HPV E CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

6 Maggio 2008

Considerazioni sul vaccino anti-HPV

Ogni anno in Italia vengono diagnosticati 3.500 nuovi casi di tumori invasivi del collo dell'utero (9,8 casi ogni 100.000 donne) e 1.000 decessi (3 decessi ogni 100.000 donne). Il tumore alla cervice uterina rappresenta l'1,6% di tutti i tumori diagnosticati tra le donne italiane, un tasso inferiore a quello della mammella (24,9%), della cute non melanomi (14,8%), del colon (8,2%), del polmone (4,6%) e dello stomaco (4,5%). Diversamente da altre nazioni, in particolare quelle con scarse risorse, l'Italia è un paese con una bassa incidenza del cancro alla cervice uterina. Questa condizione epidemiologica è, anche, il risultato del programma di diagnosi precoce basato sullo screening tramite il Pap-test, offerto gratuitamente ogni tre anni alle donne dai 25 ai 64 anni di età. Sebbene solo il 65% delle donne abbia aderito al programma di screening, con un'ampia variabilità tra le regioni, lo screening risulta un intervento efficace che ha contribuito a ridurre di oltre l'80% le forme invasive del carcinoma. Quindi, un'implementazione del programma nazionale (p.es. con un'offerta attiva sistematica, oggi attuata solo in alcune ASL) potrebbe ridurre ulteriormente l'incidenza delle forme invasive e la mortalità per questo tumore. Il Pap-test risulta uno strumento altamente efficace di prevenzione secondaria del tumore della cervice uterina e nell'ambito della Salute Pubblica l'obiettivo ideale dovrebbe essere quello di raggiungere la copertura di tutte le donne target.
La principale causa eziologica del tumore della cervice uterina è attribuita ad alcuni tipi oncogeni del Human Papilloma Virus (HPV, Virus del Papilloma Umano). Esistono circa 120 «genotipi» del virus HPV che infettano l'uomo, un terzo dei quali associato a patologie del tratto ano-genitale, sia benigne che maligne. Dei 120 genotipi, il tipo 16 è associato a circa il 50% dei casi di tumore alla cervice uterina, il tipo 18 del 20% e i restanti genotipi di circa il 30%. I genotipi 6 e 11 sono responsabili del 90% dei condilomi genitali che interessano sia l'uomo che la donna. L'infezione da HPV è più frequente nella popolazione femminile. Si calcola che il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus HPV, e fino al 50% con un tipo oncogeno. Ci vogliono però molti anni perchè le lesioni provocate dall'HPV si trasformino, e solo pochissime delle donne con infezione da HPV sviluppano un tumore del collo dell'utero. La maggior parte (70-90%) delle infezioni da HPV è, infatti, transitoria e guarisce spontaneamente senza lasciare esiti. L'intervallo di tempo che trascorre tra l'infezione e l'insorgenza delle lesioni precancerose è in genere di circa cinque anni, mentre la latenza per l'insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni.
In una indagine condotta a Torino su più di 1000 donne adulte, la prevalenza di donne infette dall'HPV era dell'8.8%. Comunque, un quadro esaustivo (accurato) dei genotipi di HPV circolanti in Italia non è a tutt'oggi disponibile; né la stima delle infezioni multiple (infezione contemporanea di più genotipi) né la distribuzione della prevalenza di infezioni da HPV per età e genere.
Esistono oggi due vaccini per la prevenzione primaria della infezioni da HPV e delle forme tumorali correlate. Tali vaccini anti-HPV sono costituiti da particelle virali non infettanti, in quanto prive di DNA, ma capaci di mantenere le proprie proprietà immunogeniche. Entrambi i vaccini contengono particelle virali dei genotipi HPV-16 e HPV-18: quelle ritenute attualmente responsabili di circa il 70% dei carcinomi della cervice uterina. Uno dei due vaccini è quadrivalente e contiene anche particelle virali dei genotipi HPV-6 e HPV-11, responsabili della maggioranza dei condilomi genitali, nonché di 20-30% di tutti i casi di lesioni di basso grado.
Entrambi i vaccini necessitano la somministrazione di 3 dosi mediante iniezione intramuscolare nell'arco di 6 mesi. Entrambi i vaccini si sono dimostrati sicuri ed efficaci nell'indurre sieropositivizzazione per tutti i genotipi contenuti al completamento del ciclo vaccinale e nel prevenire le infezioni persistenti e le lesioni cervicali precancerose.
Tuttavia, le evidenze disponibili sono limitate nel tempo (follow-up massimo di 6 anni); sono esigue per le adolescenti e pre-adolescenti, e variano per quantità tra i due vaccini. Inoltre, estremamente scarse (e solo per un vaccino) sono le informazioni disponibili circa la protezione allargata o crociata indotta dal vaccino anche contro altri genotipi HPV oncogeni.
Saranno quindi i risultati di studi futuri a documentare: l'eventuale necessità di ulteriori richiami vaccinali; l'efficacia clinica della vaccinazione nel ridurre i casi di tumore e dei rispettivi tassi di mortalità; la sicurezza a lungo termine; la popolazione target più appropriata; dell'immonogenicità crociata; etc.
Nel frattempo il Ministero della Salute italiano ha deciso di intraprendere, a partire dal 2008, l'offerta attiva e gratuita del vaccino anti-HPV alle ragazze dal compimento del 11° anno al compimento del 12° anno d'età. Inizieranno quindi le 255.950 ragazze nate nel 1997. Il costo del vaccino per il settore pubblico si aggira intorno ai 300 euro, mentre per il privato il costo raddoppia. Il razionale della scelta (unica a livello internazionale per modalità e criteri) di offrire il vaccino alle dodicenni si basa sull'evidenza che il virus si trasmette per via sessuale e con la vaccinazione si vorrebbe indurre lo sviluppo dell'immunità prima che la (quasi) totalità delle ragazze sia sessualmente attiva.
L'obiettivo è raggiungere la progressiva immunizzazione della popolazione giovane adulta femminile esposta al rischio dell'infezione. Una scelta già attuata nel 1992 per la vaccinazione contro il virus dell'epatite B rendendola obbligatoria per tutti i dodicenni (allora) e i nuovi nati.
La strategia attualmente scelta per l'anti-HPV non è quindi quella dell'eradicazione del virus, ma del controllo della diffusione di due genotipi oncogeni nella popolazione femminile italiana, ipotizzando che annualmente aderisca all'offerta almeno il 90% delle dodicenni, così da ridurre a breve il rischio di lesioni precancerose e tra qualche decennio il 61% dell'incidenza del carcinoma della cervice uterina (obiettivo primario della campagna ministeriale).

Maurizio Bonati
Dipartimento di Salute Pubblica, IRFMN, Milano
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