Decidere di non prescrivere

Decidere in medicina - Dal caso clinico all'evidenza. Anno IV Numero 5/2004

Le decisioni in terapia diventano sempre più difficili. Fatta la diagnosi non dovrebbe scattare automaticamente la prescrizione per molte ragioni. In primo luogo una terapia non è sempre possibile. Esistono molte malattie per cui è impossibile fare una prescrizione farmacologica semplicemente perché non esistono evidenze di efficacia di un trattamento. Eppure è molto difficile che un medico spieghi ad un paziente perché non può fare una prescrizione; è spesso più facile scrivere qualcosa che non serve e che tuttavia da l'illusione di un intervento.

Quando una terapia è possibile occorre sempre mantenere una buona dose di sano scetticismo perché è vero che spesso esistono le evidenze, ma sono veramente tali o non sono invece il frutto di una ben orchestrata propaganda? Conosciamo solo i lavori che vengono pubblicati, ma sono tutti? E' noto che i lavori con risultato positivo per il nuovo farmaco trovano subito una rapida pubblicazione, mentre i lavori negativi vengono dimenticati in qualche cassetto o negli archivi.

La storia dei nuovi antidepressivi, gli SSRI (inibitori selettivi della captazione della serotonina) è in questo senso paradigmatica. In una recente indagine condotta in Scandinavia si è stabilito che su 42 studi clinici effettuati ben 21, cioè la metà, non permettevano di dimostrare che il farmaco fosse meglio del placebo. Di questi lavori “negativi” si poterono rintracciare solo 6 pubblicazioni, mentre ben 19 erano le pubblicazioni risultanti dai 21 lavori positivi.

E'chiaro che ciò induce una supervalutazione di questa classe di farmaci anche considerando che certamente gli informatori farmaceutici non si saranno fatti scrupolo di mostrare al medico anche i lavori negativi. Questa visione parziale della realtà scientifica può portare a gravi errori. Proprio l'omissione di pubblicazioni negative su un farmaco antidepressivo, la paroxetina, ha portato a ritenerlo efficace nel trattamento della depressione del bambino e dell'adolescente, mentre l'insieme dei dati positivi e negativi non solo ha negato l'efficacia del farmaco, ma ha addirittura messo in evidenza un'accentuazione della ideazione suicida.

Mantenere una buona dose di scetticismo anche sui trial clinici più propagandati è sempre utile perché emerge in modo crescente una serie di bias: conflitti di interesse che tendono a far vedere più attivo il nuovo farmaco rispetto a quello di riferimento; manipolazioni di protocolli; studi di equivalenza che hanno il solo vantaggio di permettere una commercializzazione; utilizzo di parametri surrogati che sono insignificanti dal punto di vista del significato terapeutico; minimizzazione di effetti tossici; tutti trucchi, magari subconsci, che determinano una sovrastima degli effetti benefici dei farmaci.

Gli antipsicotici di seconda generazione o atipici (risperidone, olanzapina, quetiapina) hanno guadagnato rapidamente il mercato e sono stati proposti addirittura come farmaci di prima linea in sostituzione dei classici antipsicotici (aloperidolo, clorpromazina, perfenazina). In realtà gli atipici non sono più attivi dei classici, ma hanno con ogni probabilità il vantaggio di dar luogo a meno sintomi extrapiramidali. Mentre enfatizzavano questo vantaggio le ditte farmaceutiche si sono dimenticate di far saper al medico, con pari sollecitudine, che gli atipici inducevano significativi aumenti di peso corporeo con conseguente aumento dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari e maggiore propensità l'intolleranza al glucosio e alla comparsa di diabete.

I nuovi farmaci antiinfiammatori (inibitori selettivi COX-2) sono stati propagandati come indenni da quegli effetti gastrolesivi caratteristici degli antiinfiammatori non steroidei (FANS). In realtà anche in questo caso si è visto che il trionfalismo era ingiustificato perché gli inibitori COX-2 avevano un effetto gastrolesivo, pur leggermente inferiore a quello dei FANS, soprattutto nei trattamenti cronici. Una recente indagine ha rivelato che i ricoveri per le emorragie gastriche non sono affatto diminuiti, anzi sono probabilmente aumentati, perché mentre per i FANS il medico era consapevole del rischio e quindi procedeva con cautela, per gli inibitori COX-2 il medico abbondava nelle prescrizioni convinto della innocuità del trattamento. Nelle pieghe del trionfalismo ci si era anche dimenticati di far sapere che alcuni inibitori COX-2 per ragioni biologicamente plausibili potevano aumentare il rischio di malattie cardiovascolari.

Sembra ormai un regola non scritta che l'ultimo farmaco, particolarmente se ha un costo elevato, debba esser sempre considerato il farmaco migliore e quindi quello che deve essere prescritto, anche se le conoscenze sono all'inizio necessariamente incomplete, soprattutto per quanto riguarda gli effetti tossici. L'avvento degli anticolinesterasici per il trattamento della malattia di Alzheimer ha visto innumerevoli prescrizioni. Un lavoro recente condotto su di una buona casistica ha messo in dubbio l'efficacia di uno di questi farmaci, il donezepil. Quanti medici verranno a conoscenza di questi risultati?

Infine lo scetticismo deve aumentare quando una prescrizione è diventata una specie di riflesso condizionato. Se un paziente dichiara di sentirsi un po' depresso scatterà immediatamente la prescrizione di un farmaco antidepressivo, anche se il paziente è spesso depresso per ragioni di tipo reattivo – un lutto, una disgrazia, la perdita del lavoro - che nulla hanno a che fare con una malattia.

Un altro esempio di automatismo prescrittivo riguarda i farmaci antiulcera. Inibitori della pompa protonica e dei recettori H2 sono diventati farmaci gastroprotettori e come tali vengono prescritti in qualsiasi circostanza vi sia anche il più lontano pericolo che un farmaco possa dare effetti collaterali di tipo gastrico, ad esempio quando si applica una pomata al cortisone!
Attenzione, pertanto: in molti casi in medicina la decisione più saggia dovrebbe essere quella di non prescrivere.

 
Silvio Garattini