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Elogio dell'appropriatezza
Sole 24 Ore Sanità
2-8 marzo 2004
Tutti coloro che credono nella sanità pubblica possono trarre spunti e suggerimenti dal volumetto
di Paolo Vineis e Nerina Dirindin ('In buona salute', collana Gli Struzzi, Einaudi, 2004) mentre i
sostenitori dell'attività privata in sanità possono raccogliere elementi di riflessione.
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) va visto come istituzione di grande civiltà perché non
discrimina i suoi interventi a livello delle varie classi sociali. Il SSN ha prodotto negli scorsi
decenni un buon livello di prestazioni garantendo a tutti i cittadini uno standard di salute che
l'Organizzazione Mondiale della Sanità non ha esitato a definire 'buono'. Tuttavia il costante
aumento della spesa dovuto a molti fattori che includono l'invecchiamento della popolazione e il
progresso medico, sta determinando – e non solo in Italia - una situazione di crisi.
È molto difficile d'altra parte nel nostro Paese pensare ad un ulteriore significativo
aumento di spesa considerando che il debito pubblico accumulato distrae una parte significativa del
PIL per pagare gli interessi. Occorre quindi con creatività e pazienza rimuovere tutte le cause di
spreco o di spesa incongrua per ricavare risorse da destinare a interventi prioritari, tenendo
presente che la salute non dipende solo dalla medicina ma da tutta una serie di fattori sociali ed
ambientali che vanno oltre gli interventi sul singolo individuo.
L'aumento dei costi non è sempre giustificato ma spesso è dovuto a mode o a convinzioni
sostenute da un assillante martellamento pubblicitario. I circa 30.000 informatori che ogni giorno
visitano i medici non promuovono certo un contenimento della spesa ma al contrario consumi non
sempre necessari e giustificati.
I coxib che rimpiazzano i FANS, i nuovi anti-ipertensivi che sostituiscono i diuretici, gli
antipsicotici atipici che diminuiscono i consumi degli antipsicotici classici non offrono vantaggi
significativi ma rappresentano comunque un aumento della spesa farmaceutica. Lo stesso meccanismo
riguarda altri settori del SSN: dalla diagnostica ai medical devices.
Si pone perciò il problema di una ampia revisione degli interventi medici in tutti i settori
per scegliere ciò che ha base scientifica collaudata e a parità di prestazioni selezionare
l'intervento che ha un costo minore. L'adozione della medicina basata sull'evidenza non è soltanto
una decisione razionale; è anche il miglior modo per rendere la spesa più vicina ai reali interessi
dell'ammalato.
Accanto alle scelte degli interventi che devono essere rimborsati dal SSN, va posto il
problema della appropriatezza nell'uso di questi interventi. Dobbiamo chiederci ad esempio come mai
la spesa pro-capite per i farmaci è normalmente più alta nelle regioni del Sud rispetto a quelle
del Nord, ma anche come mai i parti cesarei rappresentano il 19% del totale a Bolzano e il 45% in
Campania.
E ancora: sono molte le giornate di degenza inappropriate, ad esempio in Lombardia sono
inappropriati il 10% delle angioplastiche coronariche e il 15% dei by-pass coronarici in pazienti
asintomatici. Forse ancora più inappropriato mantenere funzionanti tanti piccoli ospedali che non
sono in grado – statisticamente parlando – di garantire lo stesso livello di prestazioni dei grandi
ospedali.
Ho scelto solo alcuni aspetti dei molti temi trattati nella disamina del SSN descritta da
Vineis e Dirindin. Il problema è quello di soddisfare la domanda di benessere da parte della
società senza trascurare i risvolti economici: salute e spesa per garantirla sono entrambe in
crescita ma, per dirla con gli Autori, 'una sanità che ha come obiettivo la sola crescita delle
dimensioni del settore rischia di non produrre buona salute'.
Silvio Garattini
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