Le note del prontuario farmaceutico

Il Sole 24 Ore, Sanità

3-9/2/2004

Il Prontuario farmaceutico del Servio Sanitario Nazionale, che contiene la lista dei farmaci che vengono forniti gratuitamente a tutti i cittadini italiani, è accompagnato da un'appendice che contiene le cosiddette 'Note'. Si tratta di informazioni che sostanzialmente limitano le prescrizioni, cioè stabiliscono in quali condizioni e per quali indicazioni un determinato farmaco non può essere rimborsato. Sono note che 'infastidiscono' molti medici, ma che invece sono molto utili per evitare di prescrivere un farmaco per una malattia per cui non esiste una certezza di efficacia o in una condizione per cui possono prevalere i rischi rispetto ai benefici.

Le Note sono state recentemente riordinate dalla Commissione Unica per il Farmaco (CUF) e meritano perciò qualche commento anche se è impossibile essere esaurienti trattandosi di ben 40 note (la numerazione è maggiore perché molte note sono state abolite). Si possono tuttavia riportare alcuni fra gli esempi più significativi.

Esiste certamente un abuso dei farmaci gastroprotettori soprattutto l'omeprazolo e i suoi derivati perché oltre a essere prescritti per il trattamento delle ulcere gastrointestinali (indicazione corretta perché ormai validata da molti studi clinici controllati) vengono prescritti anche come protettori dell'azione gastrolesiva di molti farmaci. La nota n. 1 esclude che sia utile impiegare questi farmaci per la prevenzione dei danni gastrici di alcuni antiinfiammatori appartenenti alla classe dei 'coxib' (ad es. celecoxib e rofecoxib) nonché per soggetti che tollerano bene piccole dosi di acido acetilsalicilico per la prevenzione di patologia trombotica delle coronarie. Inoltre non si devono impiegare i gastroprotettori quando l'ulcera peptica sia dovuta alla presenza di un batterio (Helicobacter pylori) perché in quel caso va realizzata la eradicazione dell'infezione con antibiotici.

Le Note 9 e 9 bis si riferiscono ad antiaggreganti piastrinici diversi dall'acido acetilsalicilico che vengono impiegati per la prevenzione dell'infarto miocardico. Ticlopidina e clopidogrel possono venire impiegati, rispettivamente, solo quando vi sia una ipersensibilità all'acido acetilsalicilico (farmaco di scelta) e nelle sindromi coronariche acute senza innalzamento del tratto ST.

La Nota 13 disciplina fra l'altro l'uso delle statine ribadendo che il loro impiego deve essere effettuato quando la ipercolesterolemia non può essere corretta da una dieta adeguata. Anche in quel caso tuttavia la prescrizione può essere fatta quando esista un rischio cardiovascolare relativamente elevato (più del 20% in 10 anni).

I sedativi della tosse di varie classi terapeutiche possono essere prescritti secondo la nota 31 a carico del Servizio Sanitario Nazionale solo nel caso di tosse persistente presente nelle pneumopatie croniche e nelle neoplasie polmonari.

Secondo la nota 41 la calcitonina è rimborsata solo per il morbo di Paget, una malattia relativamente rara, mentre non viene rimborsata per la prevenzione dell'osteoporosi, indicazione per la quale in passato esistevano molte prescrizioni.
Per molti antibiotici la nota 55 tende ad evitare che gli antibiotici più recenti siano impiegati per infezioni banali nel tentativo di ridurre la comparsa della resistenza, mentre la nota 56 riserva l'uso di alcuni antibiotici solo in ambiente ospedaliero almeno per la prima prescrizione.

L'uso dei farmaci contro il vomito secondo la nota 57 è riservato solo a soggetti sottoposti a chemioterapia o a radioterapia.
Particolarmente importante è la nota 66 perché si occupa dei farmaci antiinfiammatori non steroidei che si dividono in due categorie: i FANS ed i COXIB. I FANS devono essere rimborsati solo per dolori gravi presenti nell'osteoartrosi, nel dolore neoplastico o nell'attacco acuto di gotta mentre non sono rimborsati per patologie minori di breve durata. I COXIB devono invece essere limitati solo per i casi in cui i pazienti abbiano intolleranza ai FANS. Probabilmente questa è una delle note più ignorate dei medici, dato che i COXIB hanno raggiunto volumi di prescrizione e di spesa sproporzionati al loro effettivo valore.

La nota 78 stabilisce che per il trattamento del glaucoma debbano essere prescritti come farmaci di prima linea i -bloccanti adrenergici, mentre tutti gli altri prodotti devono venire impiegati solo quando i pazienti non siano sensibili ed abbiano controindicazioni per i -bloccanti.

In generale le note non sono una limitazione della libertà, ma un richiamo per il medico a ricordare che i farmaci vanno prescritti solo quando esistano evidenze di efficacia ottenute attraverso studi clinici controllati. Si deve aggiungere che è errata l'idea che le note servano solo per ottenere risparmi anche se l'osservanza delle note, migliorando la razionalità delle prescrizioni nell'interesse degli ammalati, comporta anche risparmi per il Servizio Sanitario Nazionale, cioè per tutti noi.
        


Silvio Garattini