Placebo e dintorni

Presentazione al volume "Placebo e dintorni", Il Pensiero Scientifico Editore, 2004

Pubblichiamo la presentazione scritta da Silvio Garattini al volume 'Placebo e dintorni' Di Giorgio Dobrilla, edito da Il Pensiero Scientifico Editore, gennaio 2004. Per maggiori informazioni consultare il sito http://www.pensiero.it.

Il termine placebo è certamente fra i più abusati nel mondo accademico, medico ed anche ormai da parte dei mass-media e dell'opinione pubblica. È una specie di parola magica che molto spesso serve a dare spiegazioni che in realtà sono soltanto tentativi per spiegare in modo goffo la nostra ignoranza.

Qualsiasi effetto terapeutico indotto dalla terapia convenzionale o da quella alternativa, trova immediatamente una spiegazione attraverso l'effetto placebo. Così il placebo può assumere le connotazioni più diverse: dispregiative quando si riferisce a farmaci venduti senza basi scientifiche, positive quando si vuol dire che in ogni caso un trattamento fa qualcosa di utile, neutre quando viene impiegato come elemento di confronto negli studi clinici controllati.

Analogamente il placebo non è necessariamente una pastiglia o una iniezione, come vorrebbe la nostra società 'farmacocentrica', ma può essere l'attenzione del medico, un ambiente favorevole, l'aiuto di un amico.

L'ambiguità e la polivalenza del termine richiedeva un chiarimento o per lo meno un tentativo di mettere ordine. Questo tentativo è perfettamente riuscito a Giorgio Dobrilla in questo libro che esplora non solo il placebo, ma anche i suoi 'dintorni', in modo esemplare, con grande chiarezza e nello stesso tempo profonda aderenza alle conoscenze sviluppatesi soprattutto negli ultimi decenni. La raccolta e l'analisi della letteratura sono sempre operazioni difficili perché si tende a pubblicare solo gli esperimenti positivi. Succede perciò anche per il placebo ciò che accade per i farmaci: esiste una sovrastima della loro efficacia per via di un bias di fondo relativo alla difficoltà o alla non volontà e convenienza di pubblicare gli studi negativi.

Dal complesso degli argomenti e degli aspetti sviluppati ed approfonditi anche con semplici ed accattivanti figure da Dobrilla, si possono enucleare, visto che non si può parlare di tutto, tre aspetti che sembrano fondamentali.

Anzitutto, esiste ancora un problema che sovrasta tutti gli altri. Quale è il controllo in base a cui si definisce l'esistenza dell'effetto placebo? Il fatto di vedere degli effetti quando ad esempio si somministra una pillola inerte significa che è stata la pillola ad indurli? Quale è il rapporto fra ciò che si osserva nel gruppo placebo e ciò che in ogni caso accadrebbe in quel gruppo senza la somministrazione del placebo ma in un contesto ambientale analogo?

Il dibattito fra il ' powerful placebo' e il 'placebo powerless' è veramente chiuso o non richiede invece ulteriori verifiche?
In generale gli studi eseguiti con il placebo sono su piccoli campioni, spesso con metodologie discutibili, quasi mai tendono a chiarire quali siano i meccanismi. Sono spesso studi unici, che non hanno il crisma della duplicazione, sono realizzati più per confermare che non per 'contestare' l'ipotesi. Dobrilla si pone questi dubbi anche se sembra non accettare l'ipotesi che il placebo non sia per un dato individuo altro che la sua ' storia naturale'. Forse è ancora utile mantenere un sano scetticismo necessario per richiedere altre prove e per evitare che si consideri risolto questo problema sulla base delle pur indubbie evidenze oggi disponibili.

Il secondo aspetto è rappresentato dall'impiego del placebo negli studi clinici controllati. In questo caso il problema è più di tipo pragmatico: per verificare se un nuovo farmaco o un nuovo trattamento è attivo si deve avere un gruppo di riferimento, una baseline che in questo caso non importa se sia dovuta all'effetto placebo o alla storia naturale di quei pazienti.

L'uso del placebo viene realizzato per ottenere, anche attraverso la randomizzazione, una 'equa' distribuzione dei pazienti sia per le loro caratteristiche, sia per evitare che gli sperimentatori siano influenzati dal sapere chi ha ricevuto il farmaco. Si tratta del 'doppio cieco', che Dobrilla spiega molto bene nei dettagli. Se la somministrazione del placebo è una necessità scientifica quando non esistano rimedi per una determinata indicazione, dà certamente luogo a problemi etici quando, soprattutto per malattie gravi e debilitanti, esistono altri farmaci efficaci. È chiaro e logico che nel secondo caso il controllo dovrebbe essere realizzato con il miglior trattamento possibile.

Come mai ciò non sempre avviene, nonostante il preciso monito della Dichiarazione di Helsinki?
Le ragioni sono sostanzialmente di natura economica: è più facile documentare per un nuovo farmaco un'attività superiore rispetto al placebo che non in confronto ad un farmaco attivo; uno studio contro placebo costa di meno rispetto ad un trial contro un altro principio attivo perché la numerosità dei pazienti è superiore nel secondo caso; un confronto di un nuovo farmaco che risultasse inferiore ad un altro principio attivo significherebbe una difficoltà nell'ottenere la autorizzazione alla commercializzazione da parte dell'autorità regolatoria. Non è comunque accettabile che criteri economici prevalgano sull'interesse dei pazienti.

Il terzo problema riguarda il rapporto fra placebo e medicina alternativa. Liquidare il problema tacciando di effetto placebo gli eventuali effetti dei prodotti alternativi è certamente una inaccettabile semplificazione.

Certamente non è il caso di targare come placebo i prodotti vegetali, quelli della fitoterapia e dell'erboristeria. Si tratta di sostanze chimiche spesso conosciute che indubbiamente possono interagire con l'organismo e determinare effetti farmacologici. Il problema è che non si tratta di prodotti a composizione costante e che il loro impiego è basato su tradizioni popolari - rispettabili, ma non per questo vere - piuttosto che su evidenze scientifiche. Anche questi trattamenti pongono problemi etici perché possono sottrarre pazienti a terapie efficaci.

Diverso è invece il caso dei rimedi omeopatici che, nonostante siano venduti in farmacia, sono dei placebo' puri' e perciò tutti eguali indipendentemente dalla denominazione, dalla confezione e dalla dose, perché contengono tutti il ' nulla'. La diluizione realizzata a partire dai principi attivi fa sì che nel prodotto finale non vi sia più neppure una molecola del prodotto originale. Studi riguardanti il placebo contro un prodotto omeopatico potrebbero essere interessanti se non fossero eticamente inaccettabili almeno per malattie che possano giovarsi di terapie
efficaci.

Leggere il libro di Dobrilla permette certamente di aumentare le conoscenze sul placebo, ma rappresenta anche un importante elemento di riflessione. Nonostante il progresso della scienza sappiamo molto poco anche su problemi che a prima vista sembrerebbero semplici. L'augurio è che Dobrilla con il suo libro riesca a trasmettere all'opinione pubblica, quegli elementi di dubbio che sono l'unico mezzo per aumentare la ricerca, per migliorare la critica e per creare... altri dubbi.


Silvio Garattini
Direttore dell'Istituto 'Mario Negri'