Farmaci in bilico tra business e progresso

Il Sole 24 Ore, @lfa

26/5/2005

Il 20 maggio è stata la giornata dedicata agli studi clinici controllati. Per ricordare la grande importanza che l'ideazione e l'applicazione di questa metodologia ha avuto e continua avere per il progresso della medicina basata sull'evidenza.

Gli studi clinici controllati si fondano essenzialmente sul concetto del confronto per cui si stabilisce se un gruppo di pazienti trattati con un nuovo farmaco (o un qualsiasi nuovo trattamento anche non farmacologico) trae un vantaggio rispetto ad un gruppo di pazienti, definito di controllo, a cui viene invece somministrato il miglior trattamento disponibile, o in sua assenza un prodotto inerte detto placebo.

Uno dei primi studi che concettualmente adotta questo schema è stato realizzato probabilmente nel 1753 da James Lind, a cui è dedicata la giornata odierna. Lindt dimostrò la guarigione di pazienti affetti da scorbuto attraverso l'impiego di arance e limoni.

L'affermazione degli studi clinici controllati è avvenuta sostanzialmente dopo il 1950 ad opera soprattutto del Medical Research Council inglese sotto la leadership di Sir Austin Bradfort Hill. Furono standardizzati concetti generali quali la necessità di avere pazienti il più possibile omogenei che dovevano essere allocati a caso (randomizzazione) ai gruppi di trattamento dopo averne stabilito la numerosità in modo da avere una base di validità statistica; la doppia cecità, cioè la opportunità che né i pazienti né i medici conoscessero a quale gruppo era stato assegnato il paziente per non essere influenzati; l'importanza che la valutazione finale fosse basata su parametri di significato clinico (qualità di vita, morbilità, mortalità); la utilità di registrare differenze statisticamente significative, come condizione necessaria, per validare un nuovo trattamento.

L'avvento degli studi clinici controllati ha dato alla medicina dignità scientifica, demolendo il concetto dominante basato sull'autorità del medico e passando, in altre parole, da una medicina basata sulle impressioni ad una medicina che richiede prove ripetibili.

C'è ancora molto bisogno di studi clinici controllati: si calcola che oltre il 50% degli atti medici sia ancora basato sulla tradizione.

Fra i grandi studi clinici che hanno cambiato la storia della medicina vanno ad esempio ricordati l'efficacia della streptomicina per il trattamento della tubercolosi, la sperimentazione del vaccino antipolio di Salk e di Sabin che ha debellato la poliomielite nei paesi occidentali, gli studi collaborativi che hanno permesso di guarire la leucemia linfocitaria acuta nell'ottanta per cento dei bambini, la dimostrazione della riduzione di mortalità da parte della streptochinasi nell'infarto miocardico, la prevenzione dell'ictus da parte dei farmaci antiipertensivi. E gli esempi potrebbero continuare.

Non vanno tuttavia dimenticati, come monito e memoria per il futuro, anche gli abusi che si sono effettuati: dall'impiego dei prigionieri americani agli orrori delle sperimentazioni nei campi di concentramento nazisti. Queste tragiche utilizzazioni della sperimentazione clinica hanno posto in modo chiaro il problema etico.

Oggi nei paesi civili non si possono realizzare studi clinici controllati senza l'autorizzazione dei comitati etici costituiti da esperti e da laici che devono sorvegliare sulla legittimità e sulla condotta della sperimentazione. È importante che il paziente sia adeguatamente informato sulle finalità dello studio a cui partecipa; deve avere una precisa idea dei rischi a cui può andare incontro; deve poter abbandonare la sperimentazione in qualsiasi momento in modo libero senza essere sottoposto a pressioni da parte dei medici sperimentatori.

Purtroppo  molti trattamenti medici – al di là dei farmaci – sono ancora molto lontani da una valutazione controllata. Basti ricordare come tutta l'area della chirurgia, dei dispositivi medici, degli interventi diagnostici, della fisioterapia, delle psicoterapie, della cosiddetta medicina alternativa, sfuggano completamente ad ogni confronto e rimangano quindi aree di grande incertezza, in cui è difficile capire quale sia il reale rapporto benefici/rischi e quindi il reale vantaggio per il paziente.

Molti sprechi potrebbero essere evitati dal Servizio Sanitario Nazionale se venissero rimborsati solo i trattamenti basati sull'evidenza emersa in studi clinici controllati. Anche nel campo dei farmaci esistono pericoli ed abusi. L'enorme valore economico della commercializzazione dei farmaci ha portato a distorsioni che possono minare la fiducia che i pazienti dovrebbero avere nei confronti della sperimentazione clinica.

Gli studi clinici controllati sono la chiave per ottenere una autorizzazione da parte delle autorità regolatorie. Accade così che molti studi non siano orientati al progresso della terapia, ma semplicemente alla possibilità di accedere al mercato. La ricerca di un valore aggiunto che dovrebbe caratterizzare ogni nuovo farmaco è stata sostituita da studi di “equivalenza” o di “ non-inferiorità” che mirano solo a commercializzare farmaci-copia che generano confusione nelle prescrizioni ed aumentano i consumi.

La stesura dei protocolli ha spesso la funzione di creare condizioni favorevoli per permettere al farmaco “nuovo” di non essere inferiore al trattamento di confronto. Nella ricerca viene data la preferenza ai farmaci che sono ancora sotto la protezione brevettuale, evitando di continuare gli studi sui farmaci usciti dal brevetto – i cosiddetti “generici” – anche se questi sono in realtà ancora validi.

Tutto ciò richiede che l'industria farmaceutica non detenga il monopolio della ricerca clinica; le istituzioni pubbliche, nazionali ed europee, dovrebbero sostenere gli studi clinici controllati “indipendenti” per garantire che i pazienti abbiano a disposizione i migliori trattamenti possibili. Le risorse così utilizzate troveranno ampio ritorno nei risparmi che effettuerà il Servizio Sanitario Nazionale.

Gli studi clinici controllati devono divenire il metodo della ricerca clinica: come tutte le attività umane non sono infallibili, ma sono attualmente il metodo migliore per valutare gli interventi medici.

La giornata internazionale sugli studi clinici intende far conoscere al pubblico le problematiche di questa area di ricerca essenziale per avere una medicina più scientifica e più rispettosa dei diritti umani. Ma soprattutto questa giornata vuole essere un atto di gratitudine per tutti gli ammalati che accettando di far parte della sperimentazione clinica permettono di migliorare l'assistenza medica anche per altri ammalati.


Silvio Garattini