Che cosa insegna il caso Sharon

Corriere Salute

28/01/2006

“Stroke” dicono gli anglosassoni, “colpo apoplettico” diciamo noi, o “ictus”: è l'interruzione improvvisa del flusso del sangue in un'area del cervello, magari anche molto piccola.

È successo a Sharon. Ma perché Ariel Sharon prima ha avuto un danno lieve, subito risoltosi, poi a qualche giorno di distanza un nuovo attacco? E perché così grave?
Le informazioni sono poche perché i medici, quelli che lo curano, e i familiari non ne parlano.
Molti però ritengono che i farmaci che ha ricevuto a dicembre, possano avere contribuito al sanguinamento del 4 gennaio, che è stato imponente tanto da portare al coma.

Lo “stroke” può dipendere da un embolo - un piccolo coagulo di sangue che parte da qualche altra parte (dal cuore o dalle carotidi) e arriva al cervello - oppure è un trombo che si forma lì, nelle arterie del cervello proprio come succede nel cuore quando c'è l'infarto.
Come si cura? In teoria bisognerebbe essere capaci di ripristinare il flusso del sangue proprio come si fa con le coronarie, ma curare l'infarto del cuore è molto più facile, i risultati oggi sono straordinari (una volta morivano di infarto acuto del cuore il 60% degli ammalati, oggi siamo a meno del 6%).

Col cervello è più complicato, si tratta di usare dei farmaci che sciolgono i coaguli del sangue e dovrebbero dissolvere il trombo.
Sono farmaci potentissimi, soprattutto quelli più nuovi, uno si chiama attivatore del plasminogeno.
Se si dà abbastanza presto (entro poche ore) da quando compaiono i segni della malattia questo farmaco salva letteralmente la vita.

Ma basta aspettare un po' perché la stessa molecola provochi un'emorragia e finisca per essere, lei stessa, causa di morte.
E c'è un altro problema: degli ammalati che ricevono questi farmaci per tempo, e che sopravvivono, qualcuno poi resta paralizzato, altri non sono più capaci di parlare o hanno una grave compromissione delle capacità intellettuali.

Le alternative sono l'eparina per esempio, un vecchio farmaco – di fatto è una miscela di sostanze presenti naturalmente nel nostro organismo - che però non scioglie i coaguli, impedisce solo che se ne formino altri.
Dare eparina a chi ha avuto un ictus è fra le decisioni più difficili della medicina (l'eparina può trasformare un piccolo insulto ischemico in un dramma emorragico).
Poi ci sono gli anticoagulanti che si prendono per bocca.

Uno si chiama ‘Coumadin', era nato come veleno per i topi, ma a certe dosi è un veleno anche per l'uomo.
E allora bisogna fare frequenti prelievi e assicurarsi che le concentrazioni di Coumadin nel sangue siano quelle che servono ad impedire che si formino coaguli, ma non così alte da far sanguinare.
E purtroppo non c'è una dose per tutti. A qualcuno basta 1 milligrammo al giorno, ad altri ne servono molti di più.

Esami come la Tac o la risonanza magnetica aiutano a capire se lo “stroke” è ischemico (dovuto a un embolo o a un trombo) o se è emorragico.
Se è ischemico i farmaci di cui abbiamo parlato possono essere utili, se è emorragico fanno disastri.

Per aiutare i medici a decidere in situazioni così difficili servono più “trials” clinici (studi in cui si confrontano gli effetti di un farmaco con un altro, in gruppi di ammalati abbastanza numerosi da poter trarre delle conclusioni).
Per l'infarto del cuore ce ne sono tantissimi, per lo “stroke” del cervello molto pochi.

Ma nessuno studio può sostituirsi al giudizio del medico, nel decidere la terapia per il singolo ammalato.
Nel caso di Sharon, i medici hanno detto di aver utilizzato anticoagulanti dopo il primo ictus anche se sapevano – lo scrive Lawrence Altman sul New York Times - che Sharon soffre di  una malattia delle arterie che le rende più fragili.
In questi casi, gli anticoagulanti possono fare peggio. Il caso di Sharon ha già fatto discutere per gli aspetti etici.
Il Rabbino Noam Zohar professore di filosofia e bioetica dell'Università di Bar Ilan in Israele si è chiesto se dopo un danno così grave al cervello una persona è viva, o se è morta, e fino a quando è lecito (o opportuno) continuare con la rianimazione.
A molti di questi quesiti la scienza ha già dato una risposta.

Ma quello che è successo a Sharon pone anche degli interrogativi molto pratici: come organizzarsi (negli Ospedali) per poter assistere per tempo, e bene, chi ha un “ictus” del cervello?
E perché ancora oggi non sappiamo guarire la maggior parte di questi ammalati (come succede, invece per chi ha un infarto del cuore)?
C'è anche un problema di fondi: uno studio recente pubblicato da ricercatori di Oxford ha dimostrato che lo stroke del cervello è almeno altrettanto frequente, se non più frequente, dell'infarto del cuore e nel giro di 15 anni questi ammalati saranno ancora di più (almeno il 30% di più).
Però le risorse a disposizione per lo studio della cura delle malattie vascolari del cervello sono poche se si comparano alle risorse enormi che l'industria dei farmaci e le agenzie che finanziano la ricerca hanno messo in campo per il cuore. Perché?

Giuseppe Remuzzi