Nuovi farmaci antitumorali ed evidenze di efficacia

Decidere in medicina - Numero 2

Aprile 2006

In questi ultimi anni è stato messo a disposizione un gran numero di nuovi farmaci antitumorali. Sono soprattutto farmaci frutto delle biotecnologie, i cosiddetti farmaci “intelligenti”, le pillole magiche che arrivano a colpire targets ben definiti. Il loro effetto è considerato specifico, certamente meno tossico dei classici farmaci antitumorali, ma il loro costo ha creato non pochi problemi al Servizio Sanitario Nazionale e in particolare alle Aziende ospedaliere. A fronte dei pochi euro dei comuni citotossici si devono spendere per ogni ciclo di terapia parecchie migliaia di euro. La pressione per il loro impiego è molto forte: mass media, medici, società scientifiche, tutti stimolati dall'industria farmaceutica, richiedono a gran voce che si stabilisca un fondo speciale. Chiunque susciti qualche dubbio sull'impiego di significative risorse economiche per questo scopo viene tacciato di crudeltà ed è destinato alla impopolarità.

Ovviamente tutti attendiamo farmaci efficaci per i tumori: averli a disposizione vorrebbe dire, per quanto il costo sia elevato, risparmiare alla lunga in termini di ospedalizzazioni e cure palliative. Ma è proprio così chiaro il beneficio? Non stiamo soggiacendo ai miraggi di una biotecnologia che promette miracoli? In realtà se si guarda ai risultati non si rimane molto impressionati; spesso questi farmaci non vengono impiegati da soli, ma in associazione con i classici citotossici in disegni sperimentali che non sempre sono adeguati. I risultati sono misurati con parametri deboli, mentre mancano completamente dati che misurino la qualità di vita dei pazienti portatori di tumore. Mancano confronti adeguati, spesso riferiti a controlli storici anzichè a trattamenti standard studiati in contemporanea.

Venendo alle modalità con cui sono stati valutati i nuovi farmaci, occorre ricordare che le linee-guida delle agenzie regolatore richiedono per l'approvazione, oltre alle consuete indagini pre-cliniche e cliniche, studi di fase 3. Nel caso in cui si tratti di ricerche cosiddette di seconda o terza linea su pazienti resistenti alle terapie correnti è richiesta la dimostrazione di superiorità.

Contrariamente a quanto raccomandato da queste linee-guida i criteri con cui sono stati approvati i nuovi farmaci antitumorali, così come si desume dagli EPAR (European Product Assessment Report, i documenti ufficiali che giustificano le decisioni dell'EMEA, ente responsabile per la commercializzazione dei farmaci nei Paesi dell'Unione Europea) si possono riassumere in questo modo: per i dettagli rimandiamo a Apolone et al.; Brit. J. Cancer 2005, 93, 504-509.

Negli ultimi 10 anni, l'EMEA ha approvato 14 nuovi farmaci antitumorali per 27 indicazioni terapeutiche. Tuttavia solo per 14 indicazioni erano disponibili studi fase 3. Solo pochi studi riportavano parametri che fossero di reale interesse clinico: nel 89% dei casi si misuravano solo la massa del tumore e la progressione del tumore. Solo per quattro indicazioni esistevano studi per determinare la durata di vita, con risultati che riportavano un aumento di sopravvivenza da 0 a 3,7 mesi.

In conclusione i farmaci antitumorali vengono approvati e commercializzati con deboli evidenze di efficacia, senza confronti e in generale per indicazioni di nicchia. La disponibilità del farmaco accompagnata dalla promozione dell'industria ne estende poi rapidamente l'impiego “ off-label”. Non sempre viene rispettato l'obbligo di condurre ricerche nel periodo “post-marketing” per cui l'impiego del nuovo farmaco non viene rivalutato da parte delle autorità regolatorie. Gli oncologi utilizzano i farmaci nella speranza di ottenere risultati: ma anche in questo, come in molti altri casi in medicina, la loro decisione non è certamente basata sull'evidenza, ma su fattori soggettivi, una pratica che spesso sottrae risorse umane ed economiche al Servizio Sanitario Nazionale.

Silvio Garattini