Tutti sbagliano, anche negli ospedali, ma dagli errori si può sempre imparare

Gente

12/07/07

Si sa che "errare humanum est" e siccome anche i medici sono uomini anche loro possono sbagliare. Non ci si deve perciò meravigliare se per decine di milioni di interventi medici effettuati giornalmente possa scappare qualcosa che non va per il verso giusto. Tuttavia è chiaro che non dobbiamo accettare passivamente gli errori, ma dobbiamo cercare di conoscerli nella loro origine e nella loro dinamica per poterne far oggetto di riflessione, in modo da evitarli: "sbagliando si impara!". Perchè ciò si realizzi è importante avere la volontà di portare gli errori alla luce per classificarli e studiarli. Bisogna subito dire che quando parliamo di errori medici non dobbiamo necessariamente attribuire un particolare errore a un determinato medico. La medicina è divenuta complessa, richiede molta collaborazione e ciò determina errori che potremmo definire "istituzionali" o "strutturali". Ad esempio se in una camera operatoria arriva un gas tossico anzicché un anestetico perché sono stati, magari a molti metri di distanza, invertiti dei tubi, è chiaro che la colpa non è solo dell'anestesista ma dipende da molti attori. Dipende da chi ha fatto l'impianto, ma anche da chi non ha dato sufficienti istruzioni o non ha fornito disegni sufficientemente chiari. Dipende inoltre da chi ha fatto il collaudo, ma anche dall'operatore che non ha controllato le caratteristiche del gas o da chi non si è accorto tempestivamente che il paziente non era anestetizzato. Se si deve intervenire d'urgenza e non esiste un'equipe numericamente sufficiente di personale o le apparecchiature sono vecchie e deteriorate, non si possono addebitare al solo medico gli eventuali danni. Molti di questi errori nascono da deficienze di struttura o da disorganizzazione; sono quindi prevedibili e evitabili. In questo senso è di grande aiuto avere per ogni tipo di intervento medico o chirurgico procedure scritte che descrivano minuziosamente tutte le fasi e indichino dei punti di controllo per essere sicuri che non si facciano errori. In tutte le sale chirurgiche si contano le garze e gli attrezzi che si utilizzano durante l'intervento perché non succeda di lasciare qualcosa nella pancia del paziente. Esistono poi gli errori individuali che riguardano prevalentemente l'impiego dei farmaci. E' facile con tutti i farmaci che esistono e che spesso hanno nomi di fantasia molto simili, sbagliare il nome, in molti casi non succede niente, ma in altri casi l'uso del farmaco inadatto potrebbe creare disastri. Per questo sarebbe importante prescrivere il farmaco non con il nome di marca, ma con il nome del principio attivo. Chi nelle corsie ospedaliere è abituato per un certo intervento ad usare una fiala con una scatola di un certo colore nel caso di cambiamenti di confezione potrebbe iniettare sostanze velenose come è accaduto più volte. Esiste oggi la tecnologia adeguata per evitare questi errori. Qualche volta si somministrano più farmaci contemporaneamente, credendo di far bene; invece si prescrivono miscele "esplosive". Una fonte di errore è certamente la mancanza di aggiornamento che dovrebbe essere obbligatorio; chi non si aggiorna dovrebbe essere soggetto a sanzioni: quando mai avverrà nel nostro Paese? Sembra logico dire: bisogna portare alla luce gli errori. Tuttavia ciò si fa raramente, perché il medico che compie un errore ha paura di essere perseguito o anche solo di perdere prestigio. E' necessario perciò trovare un metodo che permetta al medico di mantenere l'anonimato (naturalmente a meno che non vi siano responsabilità penali) nel descrivere l'errore e le sue conseguenze. In ogni Regione si dovrebbe costituire un comitato di medici ed altri esperti con il compito di studiare gli errori e di comunicare agli operatori sanitari regole e modalità per prevenirli. Un comitato del genere con la sua attività aiuterebbe la comunità medica a migliorare e consentirebbe di rafforzare la fiducia dei cittadini nelle istituzioni sanitarie.

Silvio Garattini