Donne in menopausa, attente agli ormoni

Gente

29/11/2007

Da qualche decennio è in uso l’impiego di estrogeni più o meno associati con un progestinico quando compaiono nella donne i primi sintomi della menopausa. E’ noto che questi sintomi possono avere gravità diversa perché la menopausa può passare senza alcun problema oppure essere fonte di gravi disagi che si prolungano nel tempo e che includono le cosiddette “vampate”, cefalee e vari tipi di dolore. Poiché la menopausa coincide con una diminuita increzione di estrogeni dall’ovaio è sembrato logico sostituire questa carenza con la somministrazione di piccole dosi di prodotti ad attività estrogena. La base logica era sostenuta anche dall’impressione che gli estrogeni potessero proteggere l’organismo femminile da una serie di malattie, in particolare quelle che arrivano in periodi successivi alla menopausa. Inoltre l’impiego degli estrogeni aveva il fascino di far pensare ad una “pillola della giovinezza” proprio perché poteva dilazionare i sintomi della menopausa, una situazione temuta dalle donne. In seguito, a causa della possibilità di indurre tumori dell’utero l’impiego degli estrogeni fu associato alla contemporanea presenza di un altro prodotto ormonale ad azione progestinica. L’impiego di questi prodotti, noto con il nome di trattamento ormonale sostitutivo (TOS) si è molto diffuso nel tempo, protraendosi spesso per cinque – dieci anni e più. Nonostante la logicità del trattamento e le impressioni cliniche, negli anni Novanta cominciarono i primi dubbi che originarono finalmente la necessità di affrontare il problema del rapporto beneficio-rischio degli estrogeni, più o meno associati, con una metodologia scientifica, cioè impiegando studi clinici controllati. Questi studi clinici cercano di mettere a confronto, attraverso un dettagliato protocollo, gruppi di donne trattate con il prodotto oggetto di studio o con placebo. Nel caso specifico l’assenza di trattamento veniva comparata con estrogeni soli e con estrogeni più progestinici. Questi gruppi seguiti per lungo tempo hanno permesso di osservare nel tempo la comparsa di malattie cardiovascolari e altre patologie al fine di stabilire se vi fossero alla fine effetti dannosi, tali da annullare gli eventuali benefici. Parecchi studi sono oggi disponibili, ma il più importante è certamente quello  noto con il nome di “ Iniziativa per la salute delle donne” condotto negli Stati Uniti. Questa ricerca di grande dimensioni è stata eseguita su donne di età fra i 50 e i 79 anni seguite per un periodo medio di 5,2 anni. I risultati hanno suscitato molte discussioni perché erano essenzialmente di senso opposto alle aspettative. Infatti il gruppo trattato con la terapia combinata a di base estrogeni e progestinci rispetto al gruppo con placebo mostrava un aumento significativo di eventi cerebro-vascolari (ictus), di embolismo polmonare e di tumore della mammella; in questo gruppo invece diminuiva il rischio di fratture del femore e di tumore del colon-retto. Lo stesso studio ha anche stabilito che la terapia poteva aumentare la comparsa di malattie coronariche nelle donne più anziane nel primo anno di trattamento. Anche in un sottogruppo di pazienti che aveva avuto un’a sportazione chirurgica dell’utero si osservava un aumento di ictus. Avendo raggiunto la dimostrazione che il trattamento poteva comportare più rischi che vantaggi, lo studio fu interrotto prematuramente.
Solo in questi giorni è stato pubblicato un altro studio che era iniziato nel 1999 ed era stato prematuramente chiuso nel 2002, realizzato con l’aiuto di circa 500 medici di medicina generale del Regno Unito, Australia e Nuova Zelanda. Non è chiaro come mai siano stati necessari cinque anni per pubblicare i risultati. Questi sono relativi a 6500 donne-anno e riguardano una popolazione con un’età media di 51 anni (da 50 a 69). Questo studio ha permesso di confermare per alcuni aspetti la ricerca condotta negli Stati Uniti. Rispetto al placebo, il trattamento estro-progestinico aumentava gli eventi cardiovascolari nella misura di 26,9 casi per 10.000 donne-anno, e gli eventi  di tronboembolismo venoso nella misura di 73,6 casi; la riduzione delle fratture osteoporetiche non era statisticamente significativa. Il trattamento combinato era più svantaggioso rispetto al trattamento con soli estrogeni.
In conclusione si può dire che la terapia ormonale sostitutiva, non dà gli attesi benefici sulla patologia cardiovascolare, anzi se inizia dopo la menopausa si hanno danni. Sembra saggio suggerire alle donne in menopausa di non agire di propria iniziativa ma di consultare il ginecologo prima di prendere decisioni. In ogni caso in attesa di ulteriori dati è consigliabile usare estrogeni-progestinci solo se c’è una grave sintomatologia, impiegano le dosi più basse possibile e per il minor tempo possibile. Dati i molteplici effetti dei trattamenti ormonali è difficile avere tutti i dati a disposizione ed è perciò necessario moltiplicare le ricerche.

          Silvio Garattini