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Ospedali, la Spa non è tutto
Sole 24 Ore
27/05/2008
Caro Direttore,
L’intervento di Giuseppe Rotelli, Presidente del Gruppo San Donato “I conti in ordine curano la
sanità” è occasione preziosa per qualche riflessione su ospedali, costi e buone cure
1. Davvero quanto si spende per la sanità in Italia basterebbe ad
assicurare a tutti gratuitamente tutto quello che serve? Sì. In medicina l'offerta di
prestazioni è teoricamente illimitata, ma i soldi pubblici no, e allora bisogna fare delle scelte.
Con quali criteri? Fondamentalmente due efficacia e efficienza. Vuol dire che i medici si
dovrebbero dedicare alle cure che funzionano ma evitare tutto quello per cui non c’è evidenza
che serva agli ammalati. E se cure diverse sono altrettanto efficaci si deve scegliere quello che
costa di meno. Se tutte le organizzazioni di salute pubbliche e private si attenessero a questi
principi, quello che il governo mette a disposizione per la sanità, basterebbe.
2. Davvero i bilanci delle Aziende Ospedaliere dovrebbero essere
sottoposti alla disciplina del Codice Civile? Sì. Qualche anno fa un gruppo di
medici della Lombardia ha preparato un appunto ribattezzato dal Corriere “Manifesto per la
rinascita della sanità” diceva fra l’altro: “Gli Ospedali vanno riconosciuti come imprese art. 2082
del codice civile e art. 41, 43 della norma costituzionale, così anche le aziende ospedaliere
pubbliche potrebbero operare con i criteri propri dell’imprenditorialità privata. Si ridurrebbero i
vincoli di oggi e si potrebbe operare con i criteri e la flessibilità propri delle imprese
private”. Ma quella dell’ospedale è impresa particolare il cui fine non è la sopravvivenza, la
crescita e il profitto, ma la cura e la tutela della salute. Rotelli ha assolutamente ragione, si
spreca negli ospedali e non lo si dovrebbe fare più, ma l’idea che il pubblico sprechi e il privato
porti efficienza e buone cure è sbagliata. Cure private e assicurazioni sono alla base
del sistema sanitario degli Stati Uniti. Costa tantissimo ma ai cittadini dà pochissimo.
3. Davvero per avere i bilanci in ordine serve trasformare gli Ospedali in
SpA? Il pareggio del bilancio è condizione necessaria perché l’impresa Ospedale funzioni,
ma per questo basta la normativa che c’è. Società per Azioni pubbliche sarebbero
comunque soggette alle procedure previste dall’Unione Europea (ed è stato ribadito dalla corte di
giustizia europea e dalla magistratura italiana e vale specialmente in materia di affidamento di
beni e servizi, ristrutturazione e costruzione di ospedali). Rotelli dice che gli Ospedali-SpA
potrebbero mantenere “la proprietà totalmente pubblica”. Perché? Se tanti ammalati scelgono
strutture private, perché non investire sempre di più nel privato e sempre meno nel pubblico? Una
ragione ci sarebbe: la logica del mercato - la Lombardia per esempio ha puntato tutto sul mercato
in nome della libertà di salute del cittadino - non si applica all’impresa di salute, che non
dovrebbe lavorare per aumentare il fatturato, ma per ridurlo (che vuol dire ridurre il numero di
interventi chirurgici alle coronarie o di protesi dell’anca, per esempio o diminuire il numero di
ammalati che hanno bisogno di dialisi). Si può se li si cura prima.
4. Davvero molti problemi si risolverebbero se si adottassero modelli di
organizzazione più flessibile? Certamente. E si è anche provato a farlo con la legge
del ’95 quando il consiglio di amministrazione degli Ospedali è stato sostituito da un direttore
generale. Doveva dare dinamicità, rispondere in prima persona delle sue scelte (e del bilancio). Ma
presto ci si è accorti che direttori generali si diventa solo se vicini a questo o quel partito. A
loro volta i direttori generali scelgono i primari e i direttori di dipartimento privilegiando il
criterio di appartenenza politica piuttosto che le competenze. E’ necessario invece separare
la politica dalla gestione e scegliere i direttori delle ASL e degli Ospedali sulla base delle
competenze.
5. Davvero gli ospedali si potrebbero rifare senza sborsare nulla se si adottassero
misure di project financing? No, non del tutto per lo meno. Project financing va bene per
attività tecnico-economali (pulizia, manutenzione, riscaldamento, attrezzature) queste si possono
affidare a ditte esterne che gestiranno i servizi per il periodo che serve. Ma le attività di
diagnosi e cura non andrebbero affidate all’esterno. La missione di chi risponde a ditte
esterne è quella della società che li paga che quasi mai coincide con quella dell’ospedale. “
Ma se sono bravi e fanno le cose bene non basta?” No. Quando gli ospedali avranno appaltato
all’esterno le attività del laboratorio, dell’anatomia patologica, della radiologia e tante altre
lo si capirà meglio. Da anni certi ospedali degli Stati Uniti appaltano a società esterne anche la
dialisi. Qualcosa si risparmia. Capita però che medici dagli Stati Uniti vengano da noi per capire
perché i nostri malati con la dialisi vivono più di vent’anni, anche trenta, anche di più. Negli
Stati Uniti non succede quasi mai.
6. Davvero il problema non sono i soldi ma è la volontà politica? Certamente.
E cosa si può fare per cambiare le cose? Poco, specie di questi tempi. Questo è il primo
governo in cui non c'è il Ministero della Salute. Il bilancio della sanità - circa 100 miliardi di
euro - sarà quasi completamente devoluto alle Regioni. Per un certo verso è un bene.
Identificare i bisogni di salute della Lombardia o della Toscana, progettare gli interventi e
finanziarli lo si fa meglio da Milano o da Firenze che da Roma. Ma di Regioni in Italia
ce ne sono di grandi e piccole, di ricche e povere, di ben organizzate e non. E’ giusto che subito
dopo il parto un bambino abbia meno probabilità di morire se nasce in Veneto che non se nasce in
Sicilia? E che se uno si ammala di tumore in Lombardia, o se deve fare un trapianto, abbia
più possibilità di essere curato bene che se si ammala in Calabria o in Campania? Della politica c’è
davvero bisogno, per ristrutturare o ricostruire ospedali obsoleti, certo, ma forse ancora di più
perché tutti in questo Paese se hanno malattie gravi abbiano le stesse probabilità di essere curati
bene.
Giuseppe Remuzzi
Ospedali Riuniti/Istituto Mario Negri, Bergamo
Francesco Provera
E’ stato Direttore del Servizio Ospedali della Regione Lombardia, e Direttore Generale
dell’A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
Ha progettato e realizzato il Sistema Sanitario d’Urgenza 118 nella Regione Lombardia
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