Cosa insegna un errore

Corriere Fiorentino

12/05/2008

Le prime  reazioni a quanto è capitato a Careggi (“Errore gravissimo”, “Serve un doppio livello di controllo”, “Dimissioni della dirigenza”, “Sospendere gli interventi”) furono emotive, a rileggerle oggi, paiono fuori luogo. Il Parlamento ha chiesto che ci fosse una commissione  d’i nchiesta. Ce ne sono state due, una (l’ha voluta il Ministero) di esperti che venivano dagli Stati Uniti. In più l’assessore alla sanità della Regione ha voluto la sua commissione che ha depositato il rapporto finale in questi giorni. L’organizzazione dei  trapianti della Toscana ha dei punti deboli, ma anche tanti  punti di forza. E allora perché col trapianto si è trasmesso il virus dell’HIV? Perché i medici e i biologi sbagliano, come tutti gli altri. Ospedali dove non si sbaglia mai, non ce n’è, in nessuna parte del mondo (qualcuno ha detto che gli errori dei medici sono come i poveri, saranno sempre con noi). Negli Stati Uniti muoiono per errori dei medici (che si potrebbero prevenire) centomila ammalati all’anno, tanti quanti ne muoiono di incidenti stradali, cancro al seno e AIDS messi insieme. L’importante è accorgersi e  che chi ha sbagliato lo dica subito, e che l’ospedale si organizzi perché non succeda un’altra volta. Si dice tutte le volte che succede qualcosa, ma non si fa, quasi mai. A Firenze s’è fatto, e s’è visto che negli ospedali non si sbaglia da soli, gli errori dipendono da tanti. Però chi ha sbagliato a trascrivere l’esame  è stato tolto  dall’incarico. Non lo si dovrebbe fare, il rapporto della commissione ha dimostrato che, per attività mediche complesse, l’ultimo che sbaglia è lui stesso una vittima delle carenze dell’organizzazione, e quella dei trapianti è certamente un’a ttività complessa. E non saranno ospedali  più moderni e migliori apparecchiature a risolvere i problemi. Il New York Times  del novembre del 2007 riferisce di quattro ammalati di Chicago che hanno contratto il virus dell’HIV  dopo il trapianto. Quello di curare  le malattie  è un lavoro un po’ speciale, servono conoscenze (moltissime), ma anche passione, entusiasmo e soprattutto capacità di fare squadra. Ma se si parla di un intervento chirurgico particolare o di una nuova cura il merito va al dottor tale o professor tal altro. Di quelli del laboratorio, dei radiologi, degli infermieri, non si parla mai. Peccato, perché negli Ospedali si vince (o si perde) insieme. Il rapporto della commissione è frutto di un anno di lavoro fatto insieme ai medici e ai biologi degli ospedali della Toscana. I punti deboli dell’organizzazione li hanno trovati loro, e loro hanno indicato le soluzioni. Saranno i primi a voler cambiare, così la Toscana dei trapianti che è già prima per numero di interventi e per risultati, sarà all’a vanguardia anche nel saper organizzare l’attività al meglio. Dopo lo si dovrà fare in Italia.

Giuseppe Remuzzi