Trattiamo i malati almeno come le auto

Corriere della Sera, Salute

13/05/2007

Come è possibile che da un tubo esca protossido d'azoto al posto dell'ossigeno?
Non c'è modo di controllarli questi tubi? Un modo ci sarebbe, fare negli Ospedali quello che fanno quando parte un aereo.

Si tratta di stabilire delle procedure che garantiscano la sicurezza (impianti e non solo) da seguire quando si avvia un'attività, certamente, ma anche dopo, periodicamente. E attribuire responsabilità precise.

E poi per chi dirige gli Ospedali, serve una scuola. I medici sbagliano, come tutti gli altri. Succederà ancora, ma ci si deve organizzare perché l'errore non porti danno agli ammalati. Per farlo servono conoscenze che non si improvvisano, vanno insegnate.

E non basta, molti di quelli che dirigono gli Ospedali, pensano che efficienza sia far quadrare i conti. Un po' è vero, è certamente il primo passo ma efficienza è soprattutto garantire che tutto funzioni bene, dalla porta dell'ascensore all'apparecchiatura più sofisticata.

“Com'è che l'industria delle automobili crea un prodotto quasi senza difetti per migliaia di volte al giorno per tutti i giorni dell'anno?” si è chiesto Gary Kaplan, che amministra un Ospedale di Seattle. E così ha mandato medici e infermieri alla Toyota a vedere come fanno loro a eliminare difetti di costruzione.

Ma gli uomini non sono macchine, si dirà. Certo, per loro si dovrebbe fare anche di più, intanto però cominciamo a fare per gli ammalati quello che si fa per le automobili.
La gente si chiede “ma dovevano proprio morire in otto per accorgersi che dal tubo dell'ossigeno usciva protossido d'azoto?”

Per rispondere servono dati che io non ho. Bisognerebbe sapere se sono davvero morte otto persone perché respiravano protossido d'azoto o se qualcuno di loro aveva una malattia così grave che sarebbe morto comunque.

Da quello che si sa, pare che il protossido d'azoto possa aver contribuito alla morte di qualcuna di queste persone, non di tutte. Quando si dà ossigeno attraverso una maschera, il livello di ossigeno nel sangue aumenta, e lo rivela l'apparecchietto che ciascuno che sia in una terapia intensiva ha quasi sempre attaccato.

E se l'ossigeno nel sangue, invece che aumentare, piano piano diminuisce? Si potrebbero seguire le procedure di quando uno è attaccato al respiratore. Se l'ossigeno nel sangue diminuisce, per prima cosa si verifica che la macchina funzioni, e che tubi e connessioni siano in ordine, poi si pensa a tutto il resto.

Due anni fa al Newham General Hospital di Londra una bambina, Najiyah, di tre anni è morta per aver respirato protossido d'azoto invece di ossigeno. Fuori dal pronto soccorso c'erano i genitori. Bisognava spiegargli cosa era successo.

Il dottor Andrew Hobart lo ha fatto così. “Ho sbagliato. È il mio sbaglio che ha fatto morire la vostra bambina. Ho la piena responsabilità di quello che è successo, io da solo. So che quello che dico non servirà a farvi stare meglio. Niente servirà a ridarvi Najiyah. Sono addolorato, moltissimo”.

Giuseppe Remuzzi