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ATTIVITA' SVOLTE NEL 2017
Farmacoepidemiologia Regione Lombardia

Il Laboratorio nell’ambito del progetto EPIFARM (Epidemiologia del Farmaco) finanziato in parte dalla Regione Lombardia si occupa della valutazione del profilo prescrittivo dei farmaci in età pediatrica.
Nel corso dell’anno 2017, l’attività ha riguardato principalmente la valutazione qualitativa delle prescrizioni di antibiotici e l’analisi degli accessi pediatrici in Pronto Soccorso.

A) Valutazione qualitativa della prescrizione di antibiotici
Al fine di valutare la qualità della prescrizione di antibiotici ai bambini è stata condotta un’analisi dei dati di prescrizione della regione Lombardia dell’anno 2012, utilizzando due indicatori:
(A) % di assistiti trattati con amoxicillina al primo episodio infettivo (i.e. nessun episodio nei 3 mesi precedenti)
(B) % di bambini che nel corso di due o più episodi di infezione avevano ricevuto esclusivamente macrolidi o cefalosporine.
Una buona “qualità” di prescrizione era definita da una percentuale ≥50 per l’indicatore A e ≤10 per il B.

  • L'amoxicillina è stata prescritta come prescrizione indice (ciclo di terapia per una nuova infezione) al 24% dei bambini, con differenze dall'8% al 46% tra le Aziende Sociosanitarie Territoriali (ASST) della Regione Lombardia.
  • Lo studio ha mostrato che il 12,8% dei pediatri lombardi rispettava il primo criterio, e il 54% il secondo. Considerando entrambi gli indicatori solo l’11,2% dei pediatri di famiglia aveva una prescrizione qualitativamente soddisfacente, con differenze significative tra le aree della regione. 
  • Nell’area a nord di Milano, in particolare in quella di Monza e Brianza, la probabilità per i pediatri di essere “complianti” con gli indicatori qualitativi è risultata circa 9 volte maggiore rispetto a quella dei colleghi. Questi pediatri di famiglia sono stati impegnati in passato in percorsi formativi tra pari finalizzati, anche, al miglioramento dell’appropriatezza della prescrizione degli antibiotici, ed è molto significativo che l’attitudine acquisita persista anche dopo la conclusione del percorso

B) Analisi accessi pediatrici in Pronto Soccorso
Sono stati esaminati gli accessi da parte di minori di 18 anni nei Pronto Soccorso della Regione Lombardia nel corso di un anno solare.

  • l 27% dei bambini e adolescenti residenti in Lombardia nel 2012 ha avuto almeno un accesso in PS durante l’anno.
  • Il tasso di accesso in PS è risultato più elevato in età prescolare, con un picco tra i 12 e i 24 mesi di età. E’, inoltre, maggiore nei maschi e negli italiani
  • Il 94% degli accessi è stato associato a un codice di triage non urgente (bianco o verde) e il 90% ha avuto come esito la dimissione al domicilio
  • I traumatismi (26%) e infezioni delle vie respiratorie (22%) sono state le prime due cause più frequenti di accesso. 
  • Il 5% dei bambini con visita in PS ha avuto almeno 4 accessi durante l’anno (frequenti utilizzatori) e 59% di questi ultimi ha avuto tutti accessi non urgenti (frequenti utilizzatori non urgenti).
  • Il genere maschile, l’età tra 1-5 anni e l’ASL di residenza sono risultati essere fattori associati a un maggior rischio di essere pazienti frequenti utilizzatori per cause non urgenti.
  • Un maggior impiego di risorse sanitarie (prescrizione di farmaci, visite specialistiche, esami diagnostici) è stato osservato nei frequenti utilizzatori per cause non urgenti rispetto a bambini di pari età, genere e pediatra.


Il Registro Lombardo dell’ADHD
Il Registro Lombardo dell’ADHD è stato attivato a partire da Giugno 2011 nell’ambito del progetto “Condivisione dei percorsi diagnostico-terapeutici per l’ADHD in Lombardia”, con il contributo della Regione Lombardia.
Sono attualmente coinvolti i 18 dei Centri di Riferimento e capofila del progetto è la UONPIA della A.O. Spedali Civili di Brescia.
Il progetto prevede iniziative di formazione per operatori sanitari coinvolti nell’assistenza del paziente con ADHD e della sua famiglia; di informazione sul disturbo; e di un registro Regionale di casi.
Il Registro è concepito come registro di malattia quindi sono raccolte informazioni relative non solo ai pazienti con diagnosi di ADHD in trattamento farmacologico (come previsto dal Registro Nazionale), ma anche a tutti i pazienti che afferiscano al Centro di Riferimento con sospetto ADHD. Il Registro consente quindi di:

  • monitorare i percorsi diagnostici;
  • delineare la prevalenza del disturbo;
  • monitorare i percorsi terapeutici anche non farmacologici;
  • mantenere l’iniziativa di farmacovigilanza estendendo il monitoraggio dell’uso dei farmaci anche a farmaci diversi da quelli specifici (atomoxetina e metilfenidato);
  • quantificare il carico di lavoro della presa in carico da parte dei Centri di Riferimento.

A tutto il 2017 sono stati inseriti 3.907 nuovi pazienti di cui 2.509 con diagnosi accertata, 1.194 a cui non è stato riscontrato l’ADHD e 204 ancora in corso di valutazione. Gli invianti principali ai Centri di Riferimento sono stati la scuola (33%) e i genitori (18%). Dei 2.509 pazienti a cui è stato diagnosticato l’ADHD sono risultati con terapia assegnata 2.432 di cui 58 in solo trattamento farmacologico, 2.012 con solo terapia psicologica e 362 pazienti con trattamento combinato. Le comorbidità più frequentemente riscontrate sono state: i disturbi dell’apprendimento (38%), il disturbo oppositivo/provocatorio (14%) e i disturbi del sonno (15%).
La newsletter ADHD. Continua la pubblicazione di ADHDNEWS, un’iniziativa creata dal Laboratorio che ha come finalità principale quella di fornire, mensilmente, agli operatori interessati, un aggiornamento bibliografico della letteratura scientifica recente. A tutto dicembre 2017 sono stati prodotti 122 numeri della Newsletter inviata a 591 iscritti (171 neuropsichiatri/psichiatri; 118 psicologi; 62 medici; 94 operatori scolastici; 42 pediatri; 134 altri interessati) e sono stati segnalati 9726 lavori scientifici.

EPINEUROPSI
I disturbi neuropsichiatrici dell’età evolutiva sono per la maggior parte disturbi complessi, a elevata comorbidità, che determinano disabilità e richiedono prese in carico di lungo periodo e stretto raccordo tra diversi soggetti della rete sanitaria, sociale ed educativa. Generano significativi costi indotti se non tempestivamente identificati. La maggior parte del percorso avviene a livello ambulatoriale, ma richiede attività multiple e coordinate, con l’utente, con la famiglia, con la scuola, con altri servizi e strutture. Da sole, le banche dati amministrative esistenti non consentono di rappresentare adeguatamente il fenomeno. Infatti, in Italia, manca un monitoraggio sistemico dell’accesso alle risorse del Servizio Sanitario Regionale per disturbi neuropsichiatrici.
Il progetto “EPIdemiologia dei disturbi NEUROPSIchiatrici in età evolutiva e sviluppo di un sistema informativo web based per le Unità Operative di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza” sovvenzionato dalla Regione Lombardia, capofila è la UONPIA Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, ha come obiettivo la diffusione di un sistema per le UONPIA, integrato con CRS SISS e FSE attraverso:

  • la definizione di procedure di analisi epidemiologica dei profili e dei trend di accesso all’assistenza sanitaria (ricoveri ospedalieri, visite specialistiche, esami diagnostici, terapie farmacologiche) per i disturbi neuropsichiatrici dell’età evolutiva;
  • la descrizione dei percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali dei disturbi neuropsichiatrici dell’età evolutiva;
  • l’identificazione dei predittori di utilizzo dell’assistenza sanitaria a livello regionale e per singole ASL/UONPIA;
  • la definizione di indicatori per monitorare i percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali dei disturbi neuropsichiatrici in età evolutiva.

La Valutazione di esito nella pratica clinica in bambini e adolescenti con disturbi neuropsichiatrici
Progetto proposto dal Laboratorio al Centro Neuropsichiatrico Infantile e Residenza Sanitaria per Disabili ad indirizzo neuropsichiatrico "Villa Santa Maria" con sede in Tavernerio (CO), partito a metà del 2015. Il Progetto si propone di creare un percorso strutturato di valutazione diagnostico-terapeutica in una popolazione di soggetti con disturbi mentali in accordo con la più recente classificazione DSM5 al fine di valutare gli esiti degli interventi terapeutici in modo sistematico e multidimensionale attraverso l’utilizzo di strumenti standardizzati. La valutazione di esito degli interventi in ambito neuropsichiatrico, per bambini e adolescenti con disturbi mentali, rappresenta un tema ineludibile per la pratica clinica contemporanea. La concomitante presenza di più componenti cliniche e psicosociali determina un’interazione secondo modalità non lineari che crea una multidimensionalità come elemento essenziale nella valutazione iniziale, ma altrettanto ineludibile nella valutazione degli esiti. Vi è quindi una pluralità di comportamenti da considerare, alcuni più strettamente clinici ma anche educativi, sociali e ambientali relativi al paziente e alla sua famiglia. Nasce da qui la necessità di creare un’iniziativa in grado di verificare le capacità di fornire e mantenere livelli di assistenza di qualità elevata attraverso studi naturalistici di esito condotti in condizioni cliniche di routine attraverso l’utilizzo di strumenti standardizzati e di provata validità.
Da novembre 2015 a gennaio 2017 ci sono stati 39 nuovi accessi di cui 30 arruolati. La diagnosi sui 30 arruolati è di 21 pazienti con Disturbi Psichici (F00-F99), 3 con Paralisi Cerebrale (G80), 6 con Anomalie Cromosomiche (Q90-Q99) e 1 escluso in drop-out. Il follow-up è stato effettuato su tutti i 29 pazienti.

Bisogni comunicativi complessi e partecipazione (la CAA)
Bambini che non parlano o che riescono a dire solo poche parole, bambini che fanno fatica a capire le parole degli altri. Sono circa 8000 le persone tra 0 e 18 anni che in Lombardia presentano disturbi della comunicazione, alcuni per qualche mese, altri per anni, altri ancora per sempre. In Italia sono quasi 50.000. Alcuni hanno anche problemi motori, altri una sindrome genetica o un disturbo autistico. Per tutti, crescere senza la possibilità di comunicare è molto difficile, ed è essenziale trovare dei modi che permettano di comunicare lo stesso anche senza la voce, attraverso interventi di supporto (comunicazione aumentativa). Possono essere utilizzati sistemi di simboli o di immagini, in cui tutte le figure usate hanno scritto sopra la parola o il verbo che rappresentano. Il bambino può così riconoscere le immagini e l’interlocutore leggere le parole. Possono essere usati strumenti digitali programmati per “prestare” la voce quando necessario, o tecnologie informatiche e strumenti computerizzati appositamente adattati, o modalità che consentano di leggere o scrivere anche a coloro che non sono in grado di usare l’alfabeto o la penna. Tutte le persone che devono comunicare con un bambino devono utilizzare un linguaggio (scritto, parlato, visivo) adeguato alle capacità del bambino e che deve essere implementato e garantito nel tempo. È per questo che non è sufficiente formare gli operatori del settore ed è necessario coinvolgere anche i genitori e gli insegnanti. Ad oggi, solo pochi utenti riescono ad accedere agli interventi di supporto alla comunicazione indispensabili, e in genere ciò avviene assai tardivamente per la carenza di risorse adeguatamente formate all’interno dei servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza.
Per dare risposte a questo bisogno ancora inevaso l’ASL Milano ha attivato uno specifico progetto. a cui partecipa anche il Laboratorio, finanziato dalla Regione Lombardia iniziato nel 2010, in atto ancora oggi, che coinvolge 15 Unità Operative di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza della Regione.

Nascere in casa
Dagli inizi degli anni ’60 il parto a domicilio è diventato vieppiù una rarità su tutto il territorio nazionale. Oggi sono circa un migliaio ogni anno i bambini che non nascono in ospedale in Italia. Un fenomeno che interessa solo alcune Regioni e pochi genitori molto determinati a contrastare la medicalizzazione talvolta eccessiva del percorso nascita. Tuttavia in una nazione quale è l’Italia dove il 35% dei parti (tra il 60% in Campania e il 21% in Toscana) avviene per taglio cesareo contro il 15% indicato dall’Organizzazione Mondiale della Salute, il parto a domicilio non rappresenta un’alternativa. L’interesse verso il parto in casa nasce dal bisogno espresso dalle donne di avere una assistenza più intima e personalizzata.
L’Associazione Nazionale Ostetriche parto a Domicilio e Casa Maternità con il Laboratorio ha condotto uno studio in sono stati valutati 600 potenziali parti a domicilio assistiti dalle ostetriche aderenti all’Associazione negli ultimi due anni, prevalentemente in Emilia Romagna e a seguire in Lombardia. Le ostetriche aderenti all’Associazione garantiscono l’assistenza al travaglio e al parto fisiologico in accordo con le linee guida, nazionali e internazionali. La condizione ideale è l’assistenza di tutta la gravidanza da parte dell’ostetrica che assisterà il parto, affinché possa accompagnare la gestante (e la coppia) durante l’intero periodo, sostenere il percorso di salute di tutto il processo attraverso una assistenza non invasiva e appropriata, e possa anche identificare prontamente eventuali controindicazioni all’assistenza domiciliare. Il 74% delle donne ha partorito a domicilio; 8 donne e 11 neonati sono stati trasferiti in ospedale dopo il parto perché necessitavano di assistenza. Tutte le donne e tutti i neonati assistiti non hanno manifestato sequele a distanza. Oltre la metà dei neonati ha potuto usufruire del contatto prolungato della placenta (lotus birth).

Gruppo di Lavoro per la “Convenzione sui Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza”
DIRITTI DELL’INFANZIA IN ITALIA: FORTI LE DISEGUAGLIANZE REGIONALI. ASSENTE UNA VISIONE STRATEGICA, NONOSTANTE ALCUNI IMPORTANTI PASSI AVANTI SUL PIANO LEGISLATIVO. 3° Rapporto supplementare del Gruppo CRC alle Nazioni Unite.

Il Laboratorio ha partecipato alla stesura del 3° Rapporto supplementare del Gruppo CRC alle Nazioni Unite, che fa il punto sull’attuazione della Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia.

 Minori in povertà, accesso ai servizi sanitari per l’infanzia, nidi, tempo pieno, refezione scolastica: il divario nelle condizioni di minori e adolescenti è ampio, specie tra Nord e Sud, con le regioni del Mezzogiorno che registrano il 20,4% di bambini in svantaggio socio-economico (il doppio rispetto alla media nazionale); con la Calabria che ha un tasso di mortalità infantile del 4,7‰ (contro il 3,1‰ nazionale); con Sicilia, Puglia, Campania e Calabria con il più alto numero di bambini che non ha accesso al servizio mensa nella scuola primaria e i più elevati tassi di dispersione. Le politiche dell’infanzia in Italia continuano a non essere trattate come una priorità e, in assenza di una visione d’insieme strategica, permangono le diseguaglianze, che si riflettono in primo luogo sulle disparità regionali. A interventi discontinui, talvolta realizzati in risposta a situazioni emergenziali, si sono alternati, tuttavia, anche alcuni segnali incoraggianti sul piano legislativo. Il Rapporto, che fotografa lo stato delle politiche dell’infanzia dalla prospettiva del terzo settore, a partire dall’esperienza di coloro che lavorano quotidianamente con i bambini e i ragazzi, è un report complementare rispetto a quello fornito dal Governo e completa il terzo ciclo di monitoraggio del Gruppo CRC. Alla redazione degli undici capitoli che lo compongono hanno contribuito 144 operatori delle 96 associazioni che costituiscono il Gruppo CRC.

Per rispondere all’accresciuto rischio di povertà o esclusione sociale di bambini e adolescenti fino ai 16 anni, che in Italia dal 2007 al 2015 è passato dal 28,2% al 33,4% (in Europa nello stesso periodo cresceva dello 0,5%) [8] è stato previsto un Fondo nazionale per la lotta alla povertà e all’esclusione sociale, che attraverso il Reddito d’inclusione sosterrà numerose famiglie con minori. A questo si affiancano il Fondo per il sistema integrato di educazione e istruzione e quello per il contrasto alla povertà educativa minorile. Ulteriori strumenti significativi, di recente introduzione, evidenziati all’interno del 3° Rapporto Supplementare, sono il IV Piano nazionale di azione e di interventi per la tutela dei diritti e lo sviluppo dei soggetti in età evolutiva e il Piano Nazionale di Prevenzione e contrasto dell’Abuso e dello Sfruttamento Sessuale dei minori 2015-2017. Infine, il Gruppo CRC evidenzia l’approvazione della legge 47/2017 sulla protezione dei minori stranieri non accompagnati, che introduce importanti cambiamenti nel sistema di accoglienza e protezione dei bambini stranieri soli, così come la legge 71/2017, sulla tutela dei minori per la prevenzione e il contrasto del fenomeno del cyberbullismo.

Le condizioni di crescente svantaggio socio-economico dei bambini in Italia e la riforma sulla cittadinanza sono tra le principali sfide da affrontare nel prossimo futuro. Non rappresentano, tuttavia, le uniche questioni che richiedono un’azione urgente, come si evince dalle 157 raccomandazioni rivolte alle istituzioni all’interno del Rapporto. In particolare, tra le questioni da affrontare con urgenza, vi è la necessità di ridefinire le misure per proteggere e prevenire abusi e violenza sui minori, con particolare attenzione alla prevenzione primaria e alla media education; il sostegno dei genitori nel loro ruolo educativo, attraverso la promozione delle loro competenze genitoriali; il contrasto della dispersione scolastica (il 14,7% dei 18-24enni italiani ha raggiunto soltanto la licenza media [9]); la nomina di un garante per l’infanzia in ogni regione [10]; il monitoraggio costante e aggiornato dei minorenni fuori dalla famiglia d’origine, estendendo a tutte le regioni italiane il monitoraggio del sistema S.In.Ba; il completamento e l’operatività della Banca dati nazionale delle persone di età minore adottabili e delle coppie disponibili all’adozione; la sistematizzazione e l’analisi delle informazioni raccolte attraverso la Banca dati su abuso e sfruttamento sessuale dei minori.
E’ possibile scaricare il 9°Rapporto CRC completo dal sito: http://www.gruppocrc.net

I Pediatri del Mezzanino
Nella stazione di Milano profughi della classe media in attesa dell’ultimo treno. Arrivano persone che conoscono l’inglese, colte, di classi sociali medio-alte. Per prima cosa, chiedono di potersi lavare. Sono tutte molto informate. Sono sempre grate, rispettose. Era il 2013 erano i numerosi profughi siriani che incominciano ad arrivare numerosi in Italia via mare, a bordo di imbarcazioni fatiscenti, dopo un lungo e costoso viaggio attraverso diversi paesi, in buona parte in mano ai trafficanti. Scappavano dalla guerra iniziata nel 2011. Hai siriani si sono poi aggiunti gli eritrei, i somali e gli afgani; molti i minori in nucleo familiare, così come le bambine e i bambini non accompagnati. Uno degli aspetti più allarmanti delle ondate migratorie degli ultimi anni. I siriani, così come eritrei, somali e afgani, non vogliono restare in Italia, ma intendono proseguire il loro viaggio verso Paesi del Nord Europa (in particolare Svezia, Norvegia, Germania e Svizzera) dove vivono altri loro familiari o amici, che hanno trovato condizioni di accoglienza e integrazione dignitose. Nella maggior parte dei casi raggiungono in treno Milano dalla Sicilia, dove vengono temporaneamente accolti nelle strutture messe a loro disposizione dall’amministrazione comunale, e da lì proseguono in treno o con i passeur il loro viaggio verso nord. Questo nelle intenzioni perché il gran numero di arrivi, la chiusura delle frontiere, l’applicazione del trattato di Dublino ha trasformato questa popolazione di transitanti in stanziali.
Lo scalone monumentale della Stazione Centrale di Milano ha rappresentato per i profughi una fermata tra il continuo e frenetico via vai di viaggiatori e turisti in transito, in una condizione logistica di assoluta precarietà. E’ in questo contesto che un gruppo di pediatri volontari ha incominciato a visitare i bambini in arrivo: molti di loro magri e malnutriti, compresi i piccolissimi, con scottature ed esiti molto evidenti su volto e parti esposte delle avventure e condizioni del lungo viaggio. Prima nel mezzanino delle scale della stazione, ora nell’hub di registrazione, accoglienza e smistamento organizzato dal Comune di Milano a poca distanza. I pediatri volontari si sono costituiti in Associazione Pediatri del Mezzanino a sostegno della assistenza sociosanitaria e sociale, e per promuove una cultura di pace e di solidarietà sociale.
Il Laboratorio collabora attivamente con l’Associazione.

La Cooperazione con i Paesi a risorse limitate
Come espressione, verifica, sviluppo originale della scelta di rendere le proprie ricerche trasferibili e accessibili alle popolazioni, il Laboratorio ha promosso e seguito progetti nel e per il "Sud del Mondo" in collaborazione con Organizzazioni non Governative (ONG) e anche con l'Organizzazione Mondiale della Sanità. Continua il supporto tecnico e organizzativo per lo svolgimento di progetti socio-sanitari in Paesi a risorse limitate.

Lo sai Mamma
"Lo sai mamma?" è un prodotto del Laboratorio in collaborazione con Federfarma Lombardia e l'Associazione Culturale Pediatri.
L'iniziativa prevede la pubblicazione bimestrale di schede informative relative (principalmente) ad argomenti pertinenti l'area materno-infantile.
Le schede offrono alle mamme brevi consigli pratici, rigorosamente scientifici e verificati, preparati con il contributo delle tre organizzazioni che animano l'iniziativa.
Le schede sono pubblicate su Ricerca & Pratica e nell'apposita sezione del sito dell'Istituto Mario Negri.

Progetto WIKIpediatra
Il progetto WikiPediatra nasce dall’esperienza collaborativa del progetto di informazione “Lo sai mamma?”
WikiPediatra è coordinato dall’Istituto Mario Negri di Milano e dalla Associazione Culturale Pediatri in collaborazione con il Pensiero Scientifico Editore e cofinanziato dalla Regione Lazio con il Fondo Europeo di Sviluppo Regionale – Programmazione 2007-2013.
Wikipediatra è uno strumento essenziale per la sensibilizzazione dei genitori sull’importanza di adottare modelli educativi positivi, per la salute e nel rispetto dei diritti dei loro figli; una raccolta di indicazioni chiare e informazioni utili a ridurre le apprensioni e a limitare i potenziali errori. Dall’invito alla lettura durante la gravidanza, come elemento importante per lo sviluppo precoce e completo del bambino e della relazione con i genitori, al rapporto con l’ambiente (a piedi, in bicicletta, in auto), fino alla cura dei disturbi neuropsichiatrici anche nella fase adolescenziale. Una guida di facile consultazione, in costante evoluzione e ricca di consigli per i genitori e per tutti coloro che guidano i bambini e gli adolescenti nel percorso di crescita e di sviluppo.

Ricerca & Pratica
Nata nel gennaio del 1985, come espressione dell'Istituto di Ricerche Farmacologiche "Mario Negri", Ricerca & Pratica fa parte dell'International Society of Drug Bulletins che raggruppa le riviste indipendenti.
Da oltre venti anni, R&P rappresenta uno spazio aperto a tutti coloro che nell’ambito delle cure primarie raccolgono dati, producono studi, alimentano confronti e suggeriscono riflessioni con il sincero intento di capire e di migliorarsi, con lo sforzo di guardare al di là dei soli aspetti clinici della medicina, senza però mai dimenticare che è alla clinica che i lettori dedicano la maggior parte del proprio tempo e dei propri sforzi.
R&P rappresenta un osservatorio esclusivo e autonomo che è anche un laboratorio di riflessione, valutazione e informazione attraverso strumenti come l'affidabilità e la rilevanza dei dati, l'equilibrio tra benefici e rischi e tra benefici e costi, l'indipendenza da conflitti di interesse con l'obiettivo reale di contribuire ad un miglioramento, progressivo ed equamente distribuito, del livello di salute della popolazione. 
200 note - Editoriale a più voci in occasione del numero 200 di Ricerca&Pratica

 

Per saperne di più leggi il Rapporto Attività 2017

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