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Dipartimento di Ricerca Neuroscienze

Laboratorio Valutazione della Qualità delle Cure e dei Servizi per l'Anziano

Il laboratorio si propone di promuovere progetti orientati allo studio e al monitoraggio dell’appropriatezza d’uso dei farmaci e dei servizi nella popolazione anziana, in particolare negli anziani fragili con patologie croniche multiple e in politerapia.

Gli aspetti maggiormente sviluppati nell'attività di ricerca clinica ed epidemiologica riguardano gli strumenti per la valutazione dell'aderenza alle terapie, dell'uso inappropriato dei farmaci, delle interazioni farmacologiche, del rischio iatrogeno e della farmacovigilanza.

In ambito di salute pubblica è impegnato nello studio della qualità degli interventi e della tutela dei diritti in salute mentale e nella valutazione dei Servizi Sanitari e delle Cure Primarie.

Linee di ricerca

Paziente anziano: studi sulla valutazione dell'aderenza terapeutica

Il problema dell’aderenza terapeutica riguarda pazienti di ogni età, ma gli anziani sono la popolazione più a rischio. I dati disponibili in letteratura indicano una prevalenza del fenomeno che varia dal 38% al 57%, con una media inferiore al 45% per la maggior parte delle terapie croniche. La non aderenza può compromettere l’efficacia dei trattamenti farmacologici e numerose altre coseguenze negative. Attualmente sono in corso vari progetti sia per la valutazione del problema nei diversi contesti assistenziali (medicina del territorio, strutture residenziali) (Progetto EPIFARM-Anziani) e per promuovere interventi innovativi rivolti a medici, operatori sanitari e agli stessi pazienti per migliorare l’aderenza alle terapie.

Paziente anziano ospedalizzato: i problemi relativi a multimorbilità e politerapia

Dal 2008 è in corso il progetto REPOSI, uno studio collaborativo indipendente tra il nostro Istituto, la Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) e la Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Il progetto si propone di descrivere la prevalenza delle polipatologie e delle politerapie al momento del ricovero, alla dimissione dal reparto e a 3 e 12 mesi dopo la dimissione, di valutare i fattori di rischio clinico-epidemiologici, funzionali e cognitivi correlati alla polipatologia e politerapia nelle diverse tipologie (cluster) di pazienti ospedalizzati Allo studio hanno aderito oltre 100 reparti di medicina interna e geriatria distribuiti su tutto il territorio nazionale, sono stati reclutati oltre 7.000 pazienti e sono stati prodotti oltre 40 articoli scientifici. A partire dal 2020 i dati del Registro REPOSI saranno messi a disposizione di AIFA per l'inserimento nel Rapporto OsMED dell'utilizzo dei farmaci in ambito ospedaliero.

Paziente anziano fragile: studi per la valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici

Attraverso l’uso di database amministrativi e attraverso modelli di record-likage e network analisi applicabili ai big-data sono in corso studi per valutare la complessità assistenziale e i percorsi di cura negli anziani fragili. Inoltre, con enti pubblici nazionali e internazionali e associazioni di familiari, siamo coinvolti in progetti per la valutazione dell'organizzazione dei servizi sulla salute mentale, della fragilità (FOCUS Project, http://focus-aha.eu/home) e sulla qualità della vita in diversi setting di cura e in particolare nelle Residenze Sanitario Assistenziali (RSA) (Progetto KORIAN). Il contributo dell’isolamento sociale e della solitudine alla progressione verso la fragilità e, viceversa, di un ridotto senso di solitudine e un basso isolamento sociale alla diminuzione della fragilità sono stati messi in evidenza con un approccio prospettico utilizzando un campione di 27.468 persone > 60 anni derivati dal database SHARE. I due fattori hanno un impatto simile sulla fragilità. Benché situazioni di estremo isolamento ed estrema solitudine siano rare, esse si presentano spesso in forme moderate ritenute di solito accettabili ma che producono un rischio di progressione verso la fragilità, e vanno pertanto monitorate e controllate con gli interventi disponibili.

Partecipazione dei pazienti nella scelta delle cure e degli obiettivi

Il ruolo attivo dei pazienti nell’identificazione degli obiettivi e delle modalità delle cure nelle malattie croniche e nella multimorbilità è stato promosso nello studio Esmeralda, che proponeva e valutava l’accettabilità dell’intervento di un facilitatore delle cure per persone dimesse dall’ospedale e con bisogni complessi e che utilizzava un approccio caratterizzato da personalizzazione, supporto nell’autogestione e identificazione delle preferenze del paziente. Una meta-analisi su 10 studi che testavano l’efficacia della goal-oriented care non ha mostrato superiorità di questo approccio rispetto alla cura abituale sulla qualità della vita, sulla soddisfazione del paziente o sui ricoveri. Tuttavia, l’eterogeneità degli studi e in generale la loro qualità insoddisfacente suggeriscono che gli effetti dell’approccio goal-oriented devono venire studiati con metodi più adeguati.

Gestione delle terapie farmacologiche nel fine vita

Nelle ultime settimane di vita, si assiste spesso ad un sovrapporsi delle terapie palliative come analgesici, antiemetici, psicofarmaci, lassativi, alle terapie croniche già in atto per il trattamento delle patologie croniche preesistenti. Dal 2017 è in corso un progetto collaborativo con l’Hospice Casa Vidas di Milano con l’obiettivo valutare l’appropriatezza prescrittiva e il rischio di potenziali interazioni tra farmaci nell’ultima settimana di vita dei pazienti ricoverati in hospice. I risultati permetteranno avviare interventi formativi/informativi indirizzati al personale medico-sanitario di per promuovere percorsi condivisi tra operatori per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva, del rischio iatrogeno e del deprescribing nei malati terminali.

Appropriatezza prescrittiva, deprescribing e riduzione degli sprechi in sanità

L’informatizzazione dei processi diagnostico-prescrittivi e l’utilizzo sempre maggiore di strumenti informatizzati sia a livello ospedaliero che territoriale forniscono nuove potenzialità-opportunità per la valutazione e il monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva e per la razionalizzazione della prescrizione farmacologica. La collaborazione con Regione Lombardia (Direzione Generale Welfare) e con alcune Aziende Sanitarie Locali (ASL Toscana Centro e ASL Toscana Nord-Ovest) e Aziende Ospedaliere (Ospedale Policlinico di Milano), ha permesso l’avvio di diversi progetti collaborativi (Progetto EPIFARM) con l’obiettivo di promuovere interventi e percorsi condivisi per implementare l’appropriatezza prescrittiva, la riconciliazione terapeutica e il deprescribing, la segnalazione delle reazioni avverse da farmaci e la continuità di cure tra ospedale e territorio, evitando gli sprechi. Rispetto alla tendenza alla deprescrizione, i medici di medicina interna, i geriatri e i medici di medicina generale italiani vedono diversi ostacoli a livello di sistema ma riconoscono al tempo stesso delle incertezze sulla reale necessità di un approccio che identifichi in modo sistematico le condizioni per la deprescrizione e la promuova. Le strategie per avviare la deprescrizione in modo mirato e razionale prevedono la riconciliazione farmacologica condotta sistematicamente e un costante confronto tra colleghi.

Inibitori di pompa protonica (IPP): studio per promuovere l'appropriatezza prescrittiva

In Italia nel 2015 quasi 3,5 milioni di persone (21% della popolazione) sono state trattate con IPP. Questa prevalenza aumenta all’aumentare dell'età avanzata. Nonostante la vasta letteratura riguardante i rischi di eventi avversi per un uso inappropriato dei PPI, il loro tasso di prescrizione inappropriata è ancora in aumento. Lo studio LAPTOP-PPI, un trial controllato randomizzato su cluster, ha l’obiettivo di valutare l'efficacia di un intervento informativo rivolto ai medici di medicina generale e ai pazienti per migliorare l’appropriatezza d’uso degli IPP nelle persone anziane.

Efficacia e tollerabilità degli antidepressivi nelle persone anziane

Il progetto VESPA è uno studio multicentrico finanziato dal bando AIFA 2016 che ha l’obiettivo di confrontare la tollerabilità di un farmaco antidepressivo di recente introduzione, la vortioxetina, con antidepressivi SSRI nel trattamento della depressione dell'anziano dai 65 anni in su. Al momemto sono stati randomizzati.

Effetti collaterali degli psicofarmaci

Nonostante la European Medicines Agency abbia lanciato un’avvertenza sugli effetti nella sfera sessuale degli antidepressivi SSRI e SNRI che insorgono o perdurano anche molto tempo dopo l’interruzione del farmaco (Post-SSRI Sexual Dysfunction, PSSD), non tutte le case produttrici hanno aggiornato le avvertenze di conseguenza e la familiarità dei medici con il problema sembra essere molto scarsa. La prevalenza del disturbo è riportata da alcuni autori come molto elevata, ma, anche a causa della difficoltà a distinguerla da altre disfunzioni sessuali associate agli SSRI e agli SNRI, non è disponibile una stima di prevalenza specifica. In collaborazioni con gruppi di ricerca olandesi, britannici e canadesi e con gruppi organizzati di utenti attivi su questo tema è in via di pianificazione un’indagine sulle attitudini e la consapevolezza del problema da parte dei medici e uno studio epidemiologico per una stima corretta della prevalenza del PSSD tra persone che assumono o hanno assunto SSRI e SNRI.

Valutazione dei servizi di salute mentale

Il progetto QUADIM, finanziato dal bando CCM 2016, è uno studio di valutazione di qualità dei servizi di salute mentale associato ad uno studio di fattibilità di un modello di finanziamento dei servizi basato sugli episodi di cura per gruppi omogenei di pazienti. Sono stati descritti 13.000 utenti dei servizi di salute mentale con disturbi mentali gravi in nove Dipartimenti di Salute Mentale italiani attraverso il Mental Health Clustering Tool, al cui utilizzo sono stati formati 450 operatori. Lo strumento consente di aggregare gli utenti in base alla complessità, ai bisogni e alle risorse presumibilmente necessarie per un trattamento efficace. L’utilizzo dei dati dei sistemi informativi regionali della psichiatria per la valutazione prospettica dell’efficacia degli interventi erogati nei servizi di salute mentali pubblici e convenzionati necessita di un approccio metodologico denominato Within-patient self-controlled case series (SCCS) che utilizza ciascun caso come confronto di se stesso e consente così di eliminare il confondimento dovuto all’eterogeneità tra i soggetti. L’applicazione di questo metodo di analisi ha confermato su un campione di 12.054 nuovi casi rappresentativo della popolazione di quattro regioni italiane che i ricoveri sono quasi dimezzati quando i pazienti ricevono un trattamento integrato rispetto a quando non ricevono alcun trattamento. Le conseguenze del lockdown dei servizi di salute mentale dovuto all’epidemia di COVID-19 sono state indagate in un campione di 1046 operatori da diverse regioni, soprattutto del Nord Italia. E’ emersa una buona capacità di adattamento alle nuove condizioni di lavoro. I cambiamenti più apprezzati sono stati l’introduzione delle tecnologie per la comunicazione e la capacità di identificare con maggiore attenzione interventi e obiettivi per ciascun paziente. Le persone che sembravano risentire di più del lockdown erano quelle che vivevano sole, mentre quelle che ne sembravano meno toccate erano quelle con disturbi psicotici.

Valutazione dell'efficacia e implementazione degli interventi psicologici

Gli interventi psicologici hanno un’efficacia riconosciuta nel trattamento della depressione e di altri disturbi mentali, non solo comuni. L’efficacia tra modelli di intervento è comparabile ed è necessario identificare le aree in cui i modelli possono esprimere meglio la loro efficacia. In una meta-analisi uscita per la Cochrane Collaboration, la terapia di coppia ha mostrato un’efficacia comparabile alla terapia individuale nel trattamento della depressione sia nelle coppie con problemi relazionali che in quelle senza, ma era superiore nel migliorare il benessere della coppia in presenza di difficoltà relazionali. I risultati mostrano che la terapia di coppia può essere più indicata della terapia individuale nelle coppie con disagio relazionale, ma suggeriscono che il miglioramento delle relazioni nella coppia non rappresenta il meccanismo attraverso cui la depressione migliora. Gli interventi psicologici per l’insonnia hanno mostrato di essere efficaci quanto le benzodiazepine, probabilmente con un effetto più duraturo, ma il loro utilizzo nella pratica clinica è del tutto minoritario rispetto alle benzodiazepine. In tutti i servizi di salute mentale della Provincia Autonoma di Trento si sta implementando uno studio in cui si valuta l’applicazione di competenze psicologiche specifiche per il trattamento dell’insonnia e la sospensione delle benzodiazepine in modo da identificare e superare gli ostacoli all’implementazione degli interventi psicologici e ridurre l’utilizzo del farmaco.

Invecchiamento, multimorbilità e politerapia nei pazienti con emofilia

L’invecchiamento si sta estendendo anche a categorie di pazienti che fino a poco tempo fa avevano un'aspettativa di vita limitata alla nascita a causa di malattie monogeniche quali l'emofilia, che non disponevano di trattamenti efficaci. Con la disponibilità dagli anni ’70 di trattamenti sostitutivi e sempre più mirati è stato possibile anche per questi pazienti raggiungere avere un’aspettativa di vita in moltio casi simile a quella dei soggetti non malati. E’ quindi emersa anche in questo contesto la necessità di avviare studi sull’aging e sul problema della multimorbilità e delle politerapie. Siamo attualmente coinvolti in alcuni Progetti con l’AICE e la Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.

Approccio integrato per promuovere l'uso appropriato dei farmaci biosimilari

Il progetto FARMAGOOD-BIOSIMILARI è un progetto attraverso cui il nostro Istituto mette a disposizione di Regioni, Aziende Sanitarie e altre strutture del Servizio Sanitario Nazionale competenze specifiche per promuovere l’appropriatezza prescrittiva ed evitare gli sprechi. Questo progetto si propone di costruire in un percorso concordato e condiviso con i diversi operatori del Servizio Sanitario Regionale attività e interventi atti a promuovere l’appropriatezza dei percorsi di cura e la razionalizzazione delle prescrizioni dei medicinali biologici “originatori” e “biosimilari”, e di monitorarne il profilo di beneficio-rischio nella pratica clinica.

Attività e strumenti di formazione e informazione

Il laboratorio svolge regolarmente attività di formazione e educazione sui temi dell’appropriatezza prescrittiva, aderenza alle terapie, farmacovigilanza e salute mentale rivolte a medici, farmacisti, operatori socio-sanitari e cittadini. Il Laboratorio coordina con l’Università degli Studi di Milano un Master in Metodologia della Ricerca Clinica e con la SIMI la SIMI WINTER SCHOOL un corso intensivo per medici specializzandi per la gestione del paziente anziano fragile ospedalizzato. Inoltre, ha sviluppato INTERCheck-WEB® (https://clinicalweb.marionegri.it/intercheckweb/) un sistema computerizzato di supporto per il medico e gli operatori sanitari, per ottimizzare la prescrizione farmacologica, che viene utilizzato in vari studi e in diverse strutture ospedaliere, di lungodegenza e di cure primarie. Infine, presso il laboratorio è operativo un Servizio di Informazione sui Farmaci per gli anziani, contattabile attraverso una linea telefonica dedicata.

Responsabili
Alessandro
Nobili
Capo Laboratorio
alessandro.nobili@marionegri.it
Senior Advisor
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Capi Unità
Luca
Pasina
Capo Unità
luca.pasina@marionegri.it
Carlotta
Franchi
Capo Unità
carlotta.franchi@marionegri.it
Barbara
D'Avanzo
Capo Unità
barbara.davanzo@marionegri.it
Personale
Raffaella
Rossio
Ricercatore
Angela
Recchia
Ricercatore
angela.recchia@marionegri.it
Alessio
Novella
Ricercatore
alessio.novella@marionegri.it
Igor
Monti
Ricercatore
igor.monti@marionegri.it
Gabriella
Miglio
Assistente
gabriella.miglio@marionegri.it
Chiara
Elli
Ricercatore
chiara.elli@guest.marionegri.it
Laura
Cortesi
Ricercatore
laura.cortesi@marionegri.it
Angelo
Barbato
Ricercatore
angelo.barbato@marionegri.it
Ilaria
Ardoino
Ricercatore
ilaria.ardoino@marionegri.it
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Codice:

International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation.

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