Il presente articolo fa riferimento alle conoscenze e ai dati disponibili a Maggio 2021.

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Cure  contro il Covid-19: facciamo il punto della situazione

Covid-19  e farmaci antivirali: quanti e quali sono quelli disponibili oggi?

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Quali novità sul fronte della terapia farmacologica nei malati Covid-19 dall'inizio dell'emergenza sanitaria creata dal SARS-CoV-2?

Quali sono gli approcci terapeutici utilizzati nella malattia Covid-19?

Gli approcci terapeutici in corso di sperimentazione si focalizzano principalmente sull’inibizione della replicazione del virus, sulla riduzione della risposta infiammatoria e sull’inibizione della coagulazione.

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Farmaci antivirali

Sono terapie che hanno lo scopo di bloccare la replicazione del virus e, quindi, di ridurre la durata e la gravità della malattia.

Al momento i farmaci sperimentati e usati nei pazienti con Covid-19 sono:

• l’associazione lopinavir/ritonavir: si tratta di un farmaco da tempo impiegato nel trattamento di pazienti con HIV;
• il remdesivir, farmaco antivirale studiato in precedenza come terapia di ebola, con risultati non soddisfacenti.
• la clorochina e l'idrossiclorochina, farmaci impiegati per il trattamento della malaria e per malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide e il lupus eritematosus sistemico (idrossiclorochina). Pur non essendo farmaci prettamente antivirali, potrebbero bloccare il legame tra il virus e il recettore che gli consente di penetrare nelle cellule. Potrebbero, inoltre, modulare la risposta del sistema immunitario;
• il favipiravir, farmaco antinfluenzale commercializzato in Giappone ma non registrato in Europa;
• l’ivermectina, farmaco antiparassitario che in studi effettuati in colture di cellule ha mostrato efficacia nel bloccare la replicazione del virus;
• il molnupiravir, farmaco antivirale sperimentale, attivo per via orale, in grado di ridurre la replicazione del SARS-CoV-2 e il danno polmonare, in modelli pre-clinici.
• il metotrexato, un farmaco antitumorale, che sembrerebbe essere in grado di inibire la replicazione del nuovo coronavirus, se utilizzato tempestivamente o comunque alla prime manifestazioni della malattia. I primi risultati derivano da esperimenti eseguiti in vitro, su cellulein laboratorio.

Tra i trattamenti che hanno come finalità principale il blocco della replicazione del virus e l’accelerazione della sua eliminazione può essere, inoltre, considerato l’uso del plasma da pazienti guariti. L’azione degli anticorpi prodotti da queste persone e presenti nel plasma, possono agire favorendo l’eliminazione del virus da parte del sistema immunitario.

Sono, poi, in corso di studio terapie con anticorpi monoclonali, i quali hanno come bersaglio la proteina spike del virus. Questi anticorpi "artificiali" mimano il meccanismo di protezione degli anticorpi prodotti dall’organismo in seguito all’infezione, allo scopo di neutralizzare il virus e impedire il suo ingresso all’interno delle cellule per replicarsi.

Farmaci antinfiammatori

I farmaci antinfiammatori sono sperimentati con lo scopo di ridurre la reazione infiammatoria (tempesta citochinica) causato dal Covid-19, che può causare danni ai polmoni e ad altri organi (per esempio reni, cuore, vasi sanguigni). In questo ambito, tra le classi di farmaci da più tempo utilizzate ritroviamo:‍

• ‍‍i cortisonici: seppure inizialmente fosse stata raccomandata cautela nel loro impiego per il Covid-19, oggi si ritiene che possano essere utili nel ridurre lo stato di iper-infiammazione;
• anticorpi monoclonali, che hanno lo scopo di bloccare l’azione dei mediatori dell’infiammazione. Il primo di questi farmaci a essere oggetto di studio è il tocilizumab, farmaco già utilizzato nella terapia dell'artrite reumatoide e per il trattamento della sindrome da rilascio delle citochine in pazienti pediatrici e adulti sottoposti a terapia con cellule chiamate CAR-T. Successivamente, sono stati avviati studi di valutazione di altri anticorpi monoclonali, come per esempio il baricitinib o altri inibitori della Janus chinasi (JAK)";
• un altro farmaco divenuto oggetto di sperimentazione in tempi più recenti è la colchicina, medicinale che ha come indicazione principale il trattamento della gotta, ma che possiede anche un’attività di tipo antinfiammatorio;
• l’utilizzo di eparine a basso peso molecolare trova, invece, il suo razionale nella prevenzione del tromboembolismo venoso conseguente all’allettamento e alla bassa mobilità e per ridurre la formazione di trombi dovuti all’eccessiva risposta infiammatoria nelle fasi più avanzate della malattia.

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A che punto siamo con le conoscenze sui farmaci per la malattia Covid-19?

I dati finora pubblicati su alcune medicine oggetto di sperimentazione (lopinavir/ritonavir, clorochina e idrossiclorochina) non documentano una loro efficacia, mentre al contrario a tutt’oggi ci sono prove scientifiche solide e conclusive solo sull’efficacia del trattamento con cortisonici nei pazienti che hanno forme gravi di Covid-19 (per esempio polmonite che richiede un supporto alla respirazione).

Il desametasone, farmaco cortisonico impiegato da molti anni, nei pazienti con distress respiratorio che necessitano di un supporto alla respirazione, in particolare quelli sottoposti a ventilazione meccanica invasiva riduce la mortalità di circa il 20%. Il beneficio è minore per i pazienti meno gravi (che ricevevano ossigeno ma senza bisogno del supporto del ventilatore) e pressoché assente in quelli che non necessitavano di alcun aiuto per la respirazione. L'Oms raccomanda l'impiego di questi farmaci nei pazienti in condizioni gravi o critiche.

Sono invece molto promettenti i dati derivanti dall'utilizzo fin dai primi sintomi della malattia di cortisone per inalazione: i risultati di uno studio pubblicato sulla rivista the Lancet hanno dimostrato che somministrazione precoce, per un breve periodo, di budesonide, cortisonico inalatorio da tempo impiegato nel trattamento dell’asma, riduce sia la probabilità di aver bisogno di cure mediche urgenti sia il tempo di recupero dopo il Covid -19. Se questi dati fossero confermati da altri studi, l'uso di medicinali a base di cortisone per inalazione potrebbe rappresentare un trattamento efficace per i primi sintomi di Covid -19, alleggerendo la pressione sui servizi sanitari di tutto il mondo in attesa di completare la campagna vaccinale contro SARS-Cov-2.

Dati non ancora definitivi sono, invece, a disposizione per altri farmaci di tipo antinfiammatorio, come il tocilizumab e gli inibitori della Janus chinasi (JAK) come il baricitinib. Gli studi disponibili, prevalentemente di tipo osservazionale, hanno mostrato una possibile diminuzione del rischio di ventilazione meccanica o morte associata all'impiego di questi farmaci. Come per i cortisonici, questi farmaci sono efficace nei pazienti più gravi, mentre in quelli lievi potrebbe non avere benefici o al contrario comportare rischi di aggravamento.

Tra i farmaci antivirali, il remdesivir è stato approvato per uso condizionato in Europa e negli Stati Uniti per il trattamento di Covid-19 nei pazienti di età maggiore di 11 anni affetti da polmonite e che necessitano di ossigeno supplementare: gli studi hanno documentato un beneficio nel ridurre la durata della malattia e del rischio di forme gravi, mentre l’impatto sulla mortalità è scarso o nullo.

Studi con una bassa numerosità hanno mostrato una diminuzione dell’accesso al pronto soccorso, del ricovero ospedaliero e della necessità di visite mediche in pazienti con sintomi lievi o moderati di Covid-19 trattati con gli anticorpi monoclonali che si legano alla proteina spike del SARS-CoV-2. Negli Stati Uniti alcuni di questi farmaci (bamlanivimab in associazione con etesevimab; combinazione di imdevimab e casirivimab) sono stati approvati per l’uso in emergenza dalla Food and Drug Administration. Il 4 febbraio 2021 anche l’Agenzia Italiana del Farmaco ha autorizzato in via straordinaria l’uso nei pazienti con sintomi lievi-moderati ad alto rischio di aggravamento per età o malattie croniche. I dati sono, però, ancora preliminari e non consentono una valutazione approfondita dell’efficacia. Inoltre, si tratta di terapie da somministrare per infusione endovenosa, in un ambiente protetto, che garantisca la possibilità di un'assistenza medica in caso di gravi reazioni alla terapia.

Infine, è degno di essere segnalato anche l’anticorpo monoclonale sotrovimab (VIR-7831), prodotto da GlaxoSmithKline e Vir Biotechnology: dati preliminari indicano che anche questo trattamento somministrato precocemente è in grado di ridurre il rischio di ricovero ospedaliero e la mortalità. È in corso la rolling review (revisione ciclica) da parte dell’EMA. A differenza degli altri anticorpi monoclonali, il sotrovimab può essere somministrato per via intramuscolare e non solo per via endovenosa e questo potrebbe rendere più agevole l’accesso a questo tipo di terapia.