Cosa indicano le Linee Guida per l’obesità negli adolescenti?

Il documento è stato promosso dall'Associazione Medici Endocrinologi ed è nato dalla collaborazione di 13 società scientifiche, due associazioni di pazienti, dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (Altems) e dell’Istituto Mario Negri. Che, in particolare, ha curato la revisione sistematica degli studi, condotto le metanalisi, prodotto le tabelle che sintetizzano le evidenze e gestito il panel multidisciplinare di esperti che ha poi formulato le raccomandazioni, per garantire rigore scientifico e indipendenza da possibili conflitti di interesse.

Ecco i principali trattamenti oggi disponibili e le indicazioni emerse dalle Linee Guida:

1. Modifiche dello stile di vita

● Trattamento Comportamentale Intensivo (IHBLT, Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment): è un intervento altamente strutturato, basato su nutrizione, attività fisica e modificazione del comportamento. La sua efficacia è legata al "dosaggio": richiede almeno 26 ore di contatto con i medici durante un periodo che può arrivare fino ad un anno, rappresenta la base di ogni percorso terapeutico e dovrebbe sempre accompagnare altre forme di trattamento del sovrappeso e dell’obesità.

● Terapia nutrizionale: dovrebbe essere personalizzata, bilanciata e preferibilmente basata sulla Dieta Mediterranea. Si raccomanda di evitare zuccheri semplici, cibi ultraprocessati e bevande zuccherate.

● Attività fisica: si consigliano almeno un’ora al giorno di attività moderata-intensa e, come anticipato, meno di 2 ore davanti a smartphone, tablet, computer e tv.

2. Intervento strutturato multidisciplinare

Questa seconda fase scatta quando il primo non si dimostra efficace e per chi presenta complicanze o comorbilità legate all’obesità. Prevede il supporto psico-comportamentale e una presa in carico continuativa e personalizzata.

3. Terapia farmacologica

L’uso dei farmaci può essere indicato quando le modifiche dello stile di vita non si dimostrano sufficienti. Il panel ha preso in considerazione in particolare due farmaci analoghi del GPL-1, inizialmente sviluppati contro il diabete di tipo 2: liraglutide e semaglutide (tirzepatide non è ancora approvato in Italia per questa fascia d’età alla data di pubblicazione delle linee guida).

4. Chirurgia metabolica e bariatrica

È considerata un'opzione per casi selezionati dopo il fallimento di altri tentativi. Può essere temporanea o permanente e la scelta della tecnica spetta sempre al chirurgo, dopo attenta valutazione. Per accedervi, infatti, il paziente deve essere seguito per almeno 6 mesi da un centro specializzato per valutarne la capacità di partecipare all'intero iter pre- e post-operatorio.

Perché le raccomandazioni sono “condizionate”?

Si tratta per ora di raccomandazioni 'condizionate' e non 'forti'. Cosa significa? “I motivi possono essere diversi a seconda della raccomandazione considerata - risponde Michela Cinquini, a capo del Laboratorio di Metodologia delle revisioni sistematiche e produzione di Linee Guida dell’Istituto Mario Negri - In molti casi, la qualità delle evidenze scientifiche a favore degli interventi proposti non è ancora abbastanza elevata, ossia ci sono incertezze sui risultati. Ma le Linee Guida non si basano solo sul rapporto tra benefici ed effetti avversi di un dato intervento: utilizzando l’approccio GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) abbiamo considerato in tutto 14 dimensioni, tra cui anche l’equità di accesso alle cure. I farmaci analoghi del GPL-1, per esempio, attualmente sono rimborsati dal sistema sanitario solo per chi presenta complicanze, e questo rappresenta un ulteriore ostacolo nel poter dare una raccomandazione forte, oltre al fatto che i follow up sono ancora limitati in questa fascia di età. Ma l'equità di accesso è un problema anche per le terapie comportamentali, perché possono rappresentare un costo elevato per le famiglie”.

Per la prima volta, infine – sottolinea – è stato introdotto come parametro anche la ‘Planetary Health’, ossia l’impatto a livello ambientale degli interventi proposti, che però non ha modificato la ‘forza delle raccomandazioni’.

E per quanto riguarda la dieta chetogenica, che tra gli approcci diffusi nella pratica clinica per il trattamento dell’obesità negli adulti? “In questo caso - risponde Cinquini - non sono state formulate raccomandazioni per insufficienza di prove, ossia non abbiamo ancora dati per raccomandarla o meno”.

In generale, spiega l’esperta, l’approccio è intenzionalmente conservativo per garantire qualità e tutela: si raccomanda con forza solo ciò che dispone di evidenze robuste; per gli interventi con benefici promettenti ma di entità ancora contenuta o incerta, le indicazioni restano condizionate e da valutare caso per caso, così da consentire decisioni informate, condivise e personalizzate.

L'importanza delle Linee Guida

Ma in assenza di raccomandazioni ‘forti’, cosa dovrebbe fare un medico di fronte a un paziente adolescente con obesità o in forte sovrappeso? “Per quanto condizionate, comunque ora esistono delle indicazioni nazionali che consentiranno di rendere più omogeneo l’approccio - commenta Antonio Clavenna, a capo del Laboratorio di Epidemiologia dell’Età Evolutiva presso il Dipartimento di Epidemiologia Medica dell’Istituto Mario Negri di Milano - Va anche detto che spesso non è direttamente il pediatra o il medico di medicina generale a farsi carico del bambino o dell'adolescente con obesità, ma lo specialista. O, meglio, un gruppo multidisciplinare di specialisti, che quindi hanno le competenze per vagliare le diverse possibilità di intervento raccomandate e decidere sulla base del singolo caso e delle preferenze dell’adolescente e della famiglia”.

Quali sono le caratteristiche dei pazienti adolescenti?

In generale, prosegue Clavenna, bisogna tener conto che gli adolescenti con obesità sono diversi dai bambini e dagli adulti con obesità: “È una fase della vita in cui c'è una maggiore prevalenza di disturbi o disagi di tipo psicologico come ansia e depressione, una maggiore sensibilità allo stigma sociale e una maggiore prevalenza di disturbi della nutrizione. L’obesità, che ora è riconosciuta a tutti gli effetti una malattia multifattoriale, in cui fattori genetici e ambientali si intersecano, a volte può essere una conseguenza di questi disturbi, altre volte può esserne la causa, per questo serve cautela. Un’altra considerazione da fare è che ci troviamo di fronte a un organismo in crescita a cui bisogna garantire ciò che serve per lo sviluppo fisico. Occorre poi tener conto sia dell'assetto ormonale legato alla pubertà sia dei disturbi dell’umore, soprattutto nel momento in cui si decide di utilizzare i farmaci, sebbene i primi sospetti sull’associazione con depressione e pensieri suicidari non sembrano confermati. Va infine tenuto presente che, generalmente, l'adolescenza è il periodo più complicato per l’aderenza alle terapie e parliamo di farmaci che devono essere assunti con continuità, o si rischia di recuperare velocemente il peso perduto".

Come prevenire l’obesità?

C'è da dire purtroppo, che anche gli interventi di tipo comportamentale e di educazione alimentare negli adolescenti non hanno finora mostrato un grande beneficio e che la prevenzione dell’obesità risulta più efficace se fatta nei primi anni di vita del bambino, o già nella donna in gravidanza: “Quello che emerge dagli studi, con prove più o meno solide, è che le mamme con sovrappeso o obesità, che hanno un eccessivo incremento ponderale o che fumano durante la gravidanza hanno una probabilità maggiore di avere figli con sovrappeso in età pediatrica o nell'adolescenza - spiega ancora Clavenna - L'allattamento prolungato, inoltre, sembra avere un effetto protettivo, sebbene i risultati non siano ancora del tutto conclusivi. Anche il tipo di svezzamento e il tempo allo svezzamento potrebbero avere un'influenza: sembra che i bambini svezzati prima dei cinque mesi abbiano una probabilità maggiore di avere sovrappeso. È stato poi osservato che il cosiddetto autosvezzamento, cioè quando il bambino in qualche modo è lasciato libero di scegliere cosa mangiare, è associato a una minore probabilità di sovrappeso come indicano anche i risultati di un nostro studio, almeno nei primi tre anni, e siamo in attesa dei risultati a sei anni., mentre una sovra-alimentazione nei primissimi anni di vita è correlata a un rischio maggiore, così come l’esposizione precoce agli schermi. E persino l’inquinamento ambientale, infine, potrebbe avere un ruolo”.

Quanti sono gli adolescenti con obesità in Italia?

Si stima che oggi in Europa presenti obesità il 7,1% di chi ha tra 10 e 19 anni. Se consideriamo anche il sovrappeso, la percentuale sale a quasi il 25%, ossia un adolescente su quattro. L’Italia non fa eccezione e ora ha un documento di indirizzo per il trattamento di queste condizioni basato su tre principi: la gradualità degli approcci, che devono partire da quelli meno complessi e invasivi, il coinvolgimento della famiglia nel percorso di cura e un atteggiamento non stigmatizzante da parte degli operatori sanitari, che dovrebbero sempre utilizzare un linguaggio neutro, focalizzato sulla salute e sulla qualità della vita e mai esclusivamente sul peso.