Che cos'è la sclerosi multipla

La sclerosi multipla è una malattia neurodegenerativa che colpisce il sistema nervoso centrale, ossia cervello e midollo spinale.

Il nome deriva dalle cicatrici (sclerosi, meglio note come placche attive o lesioni) che si formano nelle diverse aree (da qui “multipla”) in cui la mielina subisce un danno. Macchie bianche che la malattia, come un pennello gocciolante, "lascia cadere" nella guaina isolante del midollo spinale e del cervello. A volte piccole, a volte grandi, a volte sfumate. In base a come si spandono, disegnano le caratteristiche della patologia. Segni invisibili all'occhio, ma non alle onde radio della risonanza magnetica (RM).

Sclerosi multipla: le tipologie della malattia

Non esiste una sclerosi multipla uguale a un’altra: questa patologia può manifestarsi con sintomi lievi e sfumati o con sintomi acuti e improvvisi. Può progredire lentamente nel tempo o alternare fasi di peggioramento a fasi di stabilizzazione.

Questa variabilità clinica ha portato alla classificazione della malattia in quattro principali forme, ognuna con caratteristiche distinte, decorso clinico peculiare e risposte terapeutiche differenti. Comprendere queste varianti non è solo un esercizio teorico, ma un passo fondamentale verso una medicina personalizzata e più efficace.

Quali sono i 4 tipi più diffusi?

1. Sindrome Clinicamente Isolata (CIS) - È il primo episodio di infiammazione e demielinizzazione nel sistema nervoso centrale: un evento che dura almeno 24 ore e che potrebbe essere indicativo di sclerosi multipla, ma non soddisfa ancora i criteri diagnostici completi. Non tutte le persone con CIS svilupperanno la SM, ma il rischio aumenta se la Risonanza Magnetica mostra lesioni tipiche della malattia. La CIS è considerata una condizione in cui è possibile intervenire per modificare il rischio di progressione.
2. Sclerosi Multipla Recidivante-Remittente (SM-RR) - È la forma di sclerosi multipla più frequente, diagnosticata in circa l’85% dei casi. Si caratterizza per episodi acuti di peggioramento (ricadute) seguiti da fasi di remissione parziale o completa. I sintomi possono quindi scomparire senza aumentare la disabilità. Tra una ricaduta e l’altra non si verifica una progressione evidente della disabilità. Tuttavia, col passare del tempo, il recupero dalle ricadute può essere incompleto e la disabilità può accumularsi.
3. Sclerosi Multipla Secondariamente Progressiva (SM-SP) - Spesso è lo stato di avanzamento della forma recidivante-remittente. La SM-SP è caratterizzata da un peggioramento continuo della disabilità neurologica, che può avvenire con o senza nuove ricadute o segni di attività infiammatoria. Questa forma rappresenta una transizione dalla forma infiammatoria a una più neurodegenerativa, con una progressiva perdita funzionale. La SM-SP può manifestarsi dopo anni dalla diagnosi iniziale.
4. Sclerosi Multipla Primariamente Progressiva (SM-PP) - Circa il 10-15% dei casi presenta questa forma sin dall’esordio. È caratterizzata da un peggioramento costante della funzione neurologica, senza vere e proprie ricadute o remissioni. La progressione può essere lineare o presentare fasi di stabilizzazione temporanea. È generalmente più resistente ai trattamenti e colpisce in media persone più avanti con l’età rispetto alla forma recidivante. La SM-PP è spesso associata a una maggiore disabilità già nei primi anni dalla diagnosi.

Per descrivere in modo più accurato la condizione di una persona affetta da sclerosi multipla e il comportamento della malattia, sono stati introdotti due nuovi indicatori:

• Attività della malattia (activity) – Indica se la malattia sta ancora causando infiammazione attiva nel cervello o nel midollo spinale attraverso:
  - Nuove ricadute (nuovi sintomi o peggioramento improvviso)
  - Nuove lesioni visibili alla risonanza magnetica
• Progressione della disabilità (progression) – Indica se, anche in assenza di nuove ricadute, la persona sta lentamente peggiorando nel tempo, cioè perde gradualmente abilità motorie, cognitive o sensoriali.

Oggi il medico può quindi descrivere la malattia come:

• SM-RR attiva: quando ci sono ricadute o nuove lesioni visibili alla risonanza magnetica
• SM-SP attiva con progressione: quando ci sono sia nuove ricadute/lesioni sia peggioramento continuo della disabilità.
• SM-PP non attiva senza progressione: quando la persona non ha ricadute, non ha nuove lesioni e non sta peggiorando.

Sintomi della sclerosi multipla

I sintomi della sclerosi multipla possono manifestarsi in modo estremamente variabile, sia da persona a persona sia nella stessa persona in momenti differenti, in base al tipo di fibre nervose interessate dalla demielinizzazione. In particolare:

• Sintomi sensoriali: quando vengono colpite le fibre nervose responsabili del trasporto di informazioni sensoriali, possono verificarsi disturbi della sensibilità, per esempio della vista.

• Sintomi motori: quando la demielinizzazione interessa le fibre nervose che trasmettono i segnali ai muscoli, si manifestano difficoltà nei movimenti.

Quali sono i sintomi iniziali?

Vaghi sintomi di demielinizzazione nel cervello cominciano a volte molto prima che venga diagnosticata la malattia. Spesso sono difficili da riconoscere, perché possono essere confusi con disturbi più lievi o temporanei. Tuttavia, ci sono alcuni segnali caratteristici che, se persistenti o ricorrenti, possono indicare la presenza della sclerosi multipla:

• Disturbi visivi: offuscamento della vista, dolore agli occhi o diplopia (visione doppia).
• Affaticamento estremo: sensazione di stanchezza sproporzionata rispetto allo sforzo svolto.
• Problemi di equilibrio e coordinazione: difficoltà nel camminare, vertigini, mancanza di stabilità.
• Formicolio e intorpidimento: specialmente agli arti, alle mani o ai piedi.
• Debolezza muscolare improvvisa: riduzione della forza, difficoltà nei movimenti semplici.
• Problemi cognitivi e di memoria: difficoltà di concentrazione, rallentamento mentale.

Sclerosi multipla: i sintomi successivi

Con l’accumularsi dei danni nel sistema nervoso centrale, i movimenti possono diventare sempre più irregolari e a scatti. I muscoli si contraggono involontariamente, causando a volte crampi dolorosi. Questi problemi possono rendere estremamente difficoltosa o impossibile la deambulazione, in alcuni casi si è costretti alla sedia a rotelle. Il rischio è quello di diventare completamente o parzialmente paralizzati.

La perdita della capacità di camminare aumenta inoltre il rischio di osteoporosi (riduzione della densità ossea). L’eloquio può diventare lento, impreciso e caratterizzato da pause frequenti.

Alcune persone sperimentano difficoltà nel controllare le proprie emozioni, manifestando risate o pianti incontrollabili. È frequente la comparsa di depressione, così come lievi problemi cognitivi, difficoltà di concentrazione, di attenzione e di memoria.

Molto comune è il coinvolgimento dei nervi che regolano le funzioni della vescica e dell’intestino. Tra i disturbi urinari più frequenti vi sono:

• Incontinenza urinaria
• Difficoltà a iniziare la minzione
• Incapacità di svuotare completamente la vescica (ritenzione urinaria)

In casi rari, quando la malattia raggiunge stadi molto avanzati, possono manifestarsi anche forme di demenza.

Infine, se gli episodi di recidiva diventano sempre più frequenti, la disabilità può progredire fino a diventare permanente, limitando significativamente l’autonomia e la qualità di vita.

Quali sono le cause della sclerosi multipla?

Le cause della Sclerosi Multipla non sono ancora state del tutto comprese. Quel che è certo è che si tratta di una malattia multifattoriale, dove fattori genetici e ambientali interagiscono e innescano una risposta anomala del sistema immunitario, che attacca per errore la mielina. Ecco cosa sappiamo dalle ultime evidenze:

• ‍Fumo di sigaretta - E' riconosciuto come uno dei più importanti fattori di rischio modificabili, basti pensare che i fumatori hanno un rischio più alto del 50% di sviluppare la sclerosi multipla rispetto a chi non ha mai fumato, e di avere una progressione della malattia più rapida. Lo stesso non vale per altre forme di consumo di tabacco, come quello da masticare o da fiuto. Si pensa anche che il fumo di sigaretta possa essere responsabile fino al 40% dell’aumento dei casi nelle donne. Questo dato è particolarmente interessante se si considera che il boom del tabagismo femminile nel dopoguerra ha coinciso con l’aumento dell’incidenza di sclerosi multipla nella popolazione femminile. Oggi, la malattia colpisce molto più spesso le donne rispetto agli uomini, ma non è sempre stato così. Le prime casistiche del Novecento mostravano un equilibrio quasi perfetto tra i sessi.

• ‍Carenza di vitamina D - Ci sono aree del mondo dove la sclerosi multipla è più frequente. In particolare, l’incidenza di questa patologia aumenta a mano a mano che ci si allontana dall’equatore. L’ipotesi è che questa correlazione dipenda dalla ridotta esposizione alla luce del sole e, quindi, alla minore sintesi di vitamina D. Diversi studi suggeriscono, infatti, che bassi livelli di questo ormone siano un fattore di rischio per la sclerosi multipla. Tuttavia non è ancora del tutto chiaro se un'integrazione preventiva di vitamina D possa effettivamente ridurre il rischio di sviluppare la malattia.

• ‍Inquinamento - Anche l’inquinamento rappresenta un fattore di rischio. Uno studio italiano pubblicato sulla rivista Neurochemistry International, ha osservato che l'esposizione cronica ad alti livelli di polveri sottili - il PM (particulate matter) - è associata a una prevalenza della sclerosi multipla in alcune popolazioni.

• ‍Infezioni virali - Sono stati identificati diversi virus e batteri che potrebbero essere collegati all’insorgere della malattia: in particolare, l'infezione sintomatica del virus di Epstein-Barr (EBV), responsabile della mononucleosi, raddoppierebbe le probabilità di sviluppare la sclerosi multipla.

• ‍Obesità infantile - Studi hanno evidenziato che un indice di massa corporea (IMC) elevato in età giovanile è associato durante l'infanzia e l'adolescenza è associato a un aumento del rischio di sviluppare la malattia.

• ‍Predisposizione genetica - Sebbene non si tratti di una patologia ereditaria, sono stati individuati circa 200 geni che sembrano concorrere, ciascuno in piccola parte, allo sviluppo della malattia, e avere un parente di primo grado affetto da sclerosi multipla aumenta lievemente il rischio. L'aumento è più consistente quando ad ammalarsi è un fratello gemello.

Diagnosi della sclerosi multipla: ecco come agire

La diagnosi della sclerosi multipla avviene attraverso una valutazione approfondita da parte di un neurologo, che include l’analisi della storia clinica, un esame neurologico dettagliato e specifici test diagnostici. Tra questi, come anticipato, particolare importanza hanno la risonanza magnetica, che evidenzia le lesioni tipiche a carico del sistema nervoso centrale, e l’esame del liquido cefalorachidiano (liquor), ottenuto tramite puntura lombare, che può rivelare i segni di infiammazione caratteristici della malattia. Talvolta possono essere eseguiti anche test sui potenziali evocati, esami utili a misurare la velocità con cui il cervello risponde agli stimoli. La diagnosi definitiva richiede di norma la presenza di più episodi sintomatici e lesioni disseminate nello spazio (regioni differenti del sistema nervoso centrale) e nel tempo (che compaiono in momenti differenti). Le lesioni cerebrali non possono essere guarite, ma con una diagnosi precoce si può rallentare la progressione della malattia.

Sclerosi multipla: terapie e trattamenti per curarla

Ad oggi non esiste una cura definitiva per la sclerosi multipla, ma con questa malattia oggi si può convivere: le terapie innovative stanno migliorando sia l'aspettativa di vita sia la qualità di vita.

Si distinguono due approcci principali: le terapie che modificano il decorso della malattia (DMTs), mirate a rallentare o prevenire l'evoluzione della sclerosi multipla, e le terapie sintomatiche, volte ad alleviare i sintomi neurologici.

Trattamenti che modificano il decorso della malattia

Questi trattamenti mirano a tenere sotto controllo il sistema immunitario, evitando così che continui ad attaccare la mielina. L’obiettivo è ridurre la disabilità a lungo termine. Appartengono a tre diverse "categorie" farmacologiche:

• Immunomodulanti: interferone beta, glatiramer acetato e teriflunomide, che modulano la risposta immunitaria in modo continuo.
• Immunosoppressori: come fingolimod, natalizumab e ocrelizumab, che sopprimono selettivamente l’infiammazione.
• Terapie di immunoricostituzione: per esempio alemtuzumab e cladribina, somministrati secondo cicli terapeutici brevi ma in grado di produrre effetti immunologici prolungati. Questo approccio, pur non rappresentando una cura definitiva, è quello che più si avvicina a una modificazione stabile e profonda del decorso della malattia.

Cure e terapie sintomatiche per la sclerosi multipla

Questi trattamenti mirano a controllare i sintomi, al fine di migliorare la qualità di vita. Tra i principali troviamo:

• farmaci anticolinergici per i disturbi vescicali
• antidepressivi triciclici e gabapentinoidi per il dolore neuropatico
• farmaci a base di cannabinoidi (Sativex) per la spasticità
• bloccanti dei canali del potassio (fampridina) per migliorare la deambulazione

I disturbi cognitivi e del sonno richiedono un approccio personalizzato.

Un’attenzione particolare va data alle comorbidità (per esempio le malattie vascolari) che accelerano la progressione della malattia. Alle terapie farmacologiche è inoltre importante affiancare trattamenti riabilitativi mirati, fare attività fisica e avvalersi di un supporto psicologico, poiché l'approccio multidisciplinare è indispensabile per affrontare al meglio questa malattia. Una buona alimentazione, il riposo adeguato e la riduzione dello stress possono diventare preziosi alleati quotidiani.

Sclerosi multipla: quali sono le aspettative di vita?

Vivere con la sclerosi multipla oggi significa imparare a convivere con una compagna di viaggio un po' imprevedibile, ma gestibile, soprattutto grazie ai progressi della ricerca fatti negli ultimi anni. Spesso questa patologia viene associata a condizioni di grave disabilità fisica, anche se in realtà la maggior parte delle persone con sclerosi multipla non sviluppa una disabilità così grave da compromettere la qualità della vita, riesce a condurre una vita attiva e indipendente tra lavoro, progetti personali, affettività, genitorialità, passioni.

Anche l'aspettativa di vita oggi si avvicina a quella della popolazione generale: con le terapie attuali e una gestione attenta della salute, si stima una riduzione media di 5-10 anni.

Sclerosi multipla dopo i 50 anni

Una distinzione va fatta per la sclerosi multipla a esordio tardivo, che si manifesta dopo i 50 anni. In questi casi, la malattia tende a seguire un decorso più lento ma continuo: spesso non ci sono le classiche ricadute alternate a fasi di miglioramento, ma una progressione graduale dei sintomi. I primi segnali che si notano sono spesso legati al movimento, come difficoltà a camminare, rigidità muscolare o problemi di equilibrio. È meno comune, invece, che i primi sintomi siano di tipo sensoriale, come formicolii o disturbi della vista, che sono invece più tipici nelle forme giovanili.

Una delle difficoltà maggiori in questi casi è proprio arrivare alla diagnosi. Dopo i 50 anni, infatti, i sintomi possono essere facilmente confusi con quelli di altre condizioni comuni dell’età, come artrosi, problemi circolatori o altre patologie neurologiche. Questo può portare a ritardi nella diagnosi.

Anche il modo in cui la malattia risponde ai trattamenti può cambiare. Alcuni dei farmaci più usati per rallentarne la progressione sono stati pensati soprattutto per forme con ricadute, più tipiche nelle persone più giovani. Per questo, nei casi ad esordio tardivo, la terapia va personalizzata, considerando anche eventuali altre patologie o esigenze specifiche legate all’età.

Questo on ci siano soluzioni. Con una diagnosi corretta, una buona gestione dei sintomi e un piano terapeutico personalizzato, è comunque possibile mantenere una buona qualità di vita.

L'impegno dell’Istituto Mario Negri nella ricerca sulla SM

Il Laboratorio di Medical Imaging dell’Istituto Mario Negri collabora con l’Unità di Neuroradiologia dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII, con il supporto di Roche, per un progetto di miglioramento assistenziale volto all'ottimizzazione del percorso delle persone con SM, approfondendo lo studio della SM attraverso l’analisi quantitativa avanzata di immagini di risonanza magnetica dell’encefalo.

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La risonanza magnetica è oggi uno strumento fondamentale non solo nella diagnosi e nel monitoraggio della SM, ma anche nella farmacosorveglianza e nella diagnosi differenziale rispetto ad altre malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale, come la neuromielite ottica e la MOGAD (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease).

Questa collaborazione mira a integrare l’esperienza clinica del neuroradiologo con l’analisi quantitativa delle immagini condotta dal laboratorio. Vengono utilizzate tecniche di RM sia standard che avanzate, che consentono di studiare in dettaglio non solo la struttura, ma anche la microstruttura e la funzionalità del tessuto cerebrale. A supporto di queste analisi, vengono impiegati anche modelli di Intelligenza Artificiale, che consentono di gestire e interpretare in modo più efficiente grandi volumi di dati, migliorando la precisione e l’affidabilità dei risultati.

Uno degli indicatori più rilevanti per seguire l’evoluzione della SM è l’atrofia cerebrale, ovvero la misura di quanto il cervello perda volume nel tempo. Questo parametro è cruciale per valutare la progressione della malattia e la risposta alle terapie. Nella pratica clinica, l'analisi si basa su software commerciali certificati che elaborano le immagini RM per ottenere misurazioni volumetriche automatiche.

Grazie al sostegno di Roche, presso il Laboratorio di Medical Imaging dell’Istituto Mario Negri è in corso uno studio di confronto sistematico tra le misure ottenute con due diversi software clinici, e quelle ottenute con gli strumenti utilizzati in ricerca per la morfometria cerebrale. Questo confronto è condotto su un ampio dataset longitudinale di persone con SM dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII, al fine di valutare la sensibilità dei diversi metodi nel rilevare variazioni del trofismo cerebrale.

L’interesse scientifico e clinico di questa attività risiede nella possibilità di arricchire le informazioni a disposizione dei clinici, contribuendo a comprendere meglio l’evoluzione della SM. Il confronto tra metodi diversi permette di ottenere una valutazione più completa del trofismo cerebrale e predire la progressione della malattia in modo sempre più preciso. Questo si traduce in un monitoraggio più efficace e in un’assistenza sempre più centrata sulla persona con SM.