Il virus del vaiolo delle scimmie (mpox) continua a mutare. Un ceppo molto aggressivo dell’agente patogeno, la variante Clade I, ha acquisito infatti un’elevata capacità di trasmettersi da uomo a uomo nella Repubblica Democratica del Congo.

In precedenza, le infezioni di Clade I nell'uomo erano legate principalmente a trasmissioni sporadiche in seguito al contatto con animali selvatici infetti. A partire dalla fine del 2023, si legge su Nature, un focolaio atipico è stato identificato in una regione martoriata dai conflitti – Kamituga – della Repubblica Democratica del Congo. Questo focolaio infatti è stato sostenuto da un’ampia diffusione per via sessuale. Secondo uno degli ultimi rapporti resi pubblici, sarebbero circa 241 le infezioni sospette e 108 quelle confermate. Ma probabilmente il numero reale è molto più alto e il Paese, con il suo fragile sistema sanitario, sta faticando a diagnosticare i casi

Questa aumentata trasmissione per via sessuale potrebbe portare a una diffusione molto rapida di Clade I oltreconfine "Anche perché - ha sottolineato Nicaise Ndembi, virologa presso i Centri Africani per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie – la Repubblica Democratica del Congo è circondata da altri 9 Paesi”.  Nell’ultimo mese, sono stati segnalati oltre 100 casi confermati in laboratorio di clade 1b in quattro paesi confinanti con la RDC che non avevano mai segnalato la malattia in precedenza: Burundi, Kenya, Ruanda e Uganda.

Questi paesi non dispongono degli strumenti per affrontare e contenere l’epidemia in corso. Per questa ragione, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato, nell'agosto 2024, lo stato di emergenza sanitaria globale. Questa decisione ha permesso di attivare una risposta internazionale coordinata, finalizzata a mobilitare risorse urgenti, come finanziamenti per il personale sanitario e l'invio di vaccini, per contenere l'epidemia nei paesi più colpiti. “Questi vaccini sono vitali per salvaguardare i nostri operatori sanitari e le popolazioni vulnerabili e nel frenare la diffusione di mpox”, ha dichiarato Jean Kaseya, direttore generale dei Centri africani per il controllo e la prevenzione delle malattie.

Prevenire in modo tempestivo la diffusione del virus nei paesi colpiti è essenziale per evitare che l'epidemia si diffonda a livello globale. Il timore è infatti che questo nuovo focolaio possa replicare lo scenario del 2022, quando un ceppo di mpox appartenente al Clade II, originario dell'Africa occidentale, si diffuse rapidamente a livello globale causando numerosi focolai in Europa e negli Stati Uniti. Mentre il Clade II è generalmente associato a una malattia meno grave, il Clade I presenta una maggiore severità, con una letalità stimata tra il 4% e il 10%. Le implicazioni sanitarie di un’epidemia globale di questa nuova clade potrebbero dunque rivelarsi significativamente più importanti.

Che cos’è l’mpox (vaiolo delle scimmie)

Mpox è un virus a DNA a doppio filamento appartenente alla famiglia degli Orthopoxvirus, la stessa del vaiolo umano (Variola). Quest’ultimo è stato dichiarato eradicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1980 grazie a campagne di vaccinazione di massa. Il vaiolo delle scimmie si differenzia però dal vaiolo per la minore gravità e pericolosità.

L’infezione da mpox è una zoonosi, ovvero una malattia trasmessa dagli animali all’uomo. Il nome originale, “vaiolo delle scimmie”, deriva dal fatto che il virus è stato identificato per la prima volta nelle scimmie di un laboratorio danese nel 1958. Il serbatoio animale del virus Mpox è ancora sconosciuto, anche se si pensa che si trovi tra i piccoli roditori, soprattutto scoiattoli, ratti e topi.

Esistono due tipi di virus del vaiolo delle scimmie:

1. Il clade I causa una malattia generalmente più severa, ha una maggiore trasmissibilità interumana e porta ad un maggior numero di decessi. Alcuni focolai hanno registrato fino al 10% di letalità (numero di morti su numero di casi di persone infette), sebbene i focolai più recenti abbiano mostrato tassi più bassi, circa del 4%. Il clade I è endemico in Africa centrale, tra cui Repubblica Centro Africana, Gabon, Repubblica Democratica del Congo e Repubblica del Congo.
2. Il clade II è responsabile di infezioni meno gravi con un tasso di letalità stimato intorno allo 0,1-0,2%. Il clade II è endemico in Africa occidentale, tra cui Benin, Camerun, Ghana, Costa d’Avorio, Liberia, Nigeria e Sierra Leone.

Ecco alcune tappe cruciali nella diffusione del virus:

• ‍Il primo caso nell’uomo risale al 1970 nella Repubblica Democratica del Congo.
• Nel 2003 negli Stati Uniti si verifica per la prima volta un focolaio in aree non endemiche: il virus del vaiolo delle scimmie viene trasmesso a più di 70 persone a causa dell’importazione di roditori provenienti dal Ghana utilizzati come animali da compagnia.‍
• La prima epidemia nota avviene nel 2017, in Nigeria, con oltre 500 casi sospetti e 200 accertati.
• Nei primi mesi del 2022 sono stati segnalati molti focolai del vaiolo delle scimmie in diversi paesi non endemici, quali Europa e Stati Uniti. Il virus responsabile     dell'epidemia del 2022 appartiene al Clade II ed è collegato al focolaio in Nigeria segnalato nel 2017.
• Il 23 luglio 2022, l’Organizzazione Mondiale della Sanità dichiara un’emergenza di salute pubblica internazionale (PHEIC – Public Emergency of International Concern) per la diffusione di questo clade di vaiolo delle scimmie.
• Nei mesi successivi la diffusione globale di mpox Clade II diminuisce significativamente e l’11 maggio 2023 l’Organizzazione mondiale della sanità dichiara la fine dell’emergenza sanitaria. Al 6 agosto 2024, sono state riportate 100.000 infezioni di mpox clade II in 122 paesi, e 207 decessi totali.
• Resta però un’elevata diffusione di mpox nella regione africana. Solo nel 2024, secondo i dati aggiornati all'8 settembre, si sono registrati 25.237 casi tra sospetti e confermati e 723 decessi, associati a diverse epidemie in 14 paesi africani. Circa l’80% dei decessi sono avvenuti tra i bambini, in particolare nelle comunità più svantaggiate.
• Il 14 agosto 2024, l'Organizzazione Mondiale della Sanità dichiara una nuova emergenza di salute pubblica internazionale per la clade I di mpox.
• Il primo caso di mpox clade I in Europa è stato segnalato dalla Svezia il 15 agosto 2024. L'Agenzia di sanità pubblica     Svedese specifica però che il soggetto è stato infettato durante un soggiorno in un'area a rischio dell'Africa.
• Il 22 agosto, un caso di mpox clade I è stato segnalato in Thailandia. Anche in questo caso il soggetto infetto era un viaggiatore di ritorno dall’Africa.

Come si trasmette

Entrambe le due clade di mpox possono diffondersi attraverso contatti:

Animale-Uomo: nelle aree endemiche mpox si trasmette all'uomo attraverso i morsi o il contatto diretto con animali infetti.

Uomo-Uomo: tra gli esseri umani mpox si trasmette principalmente tramite il contatto con lesioni cutanee o con oggetti contaminati (lenzuola, vestiti, biancheria da bagno) di persone infette, contatto con i droplets, le goccioline emesse quanto respiriamo, e attraverso rapporti sessuali. La trasmissione può avvenire anche dalla madre al feto attraverso la placenta.

I sintomi

I sintomi del vaiolo delle scimmie sono molto simili a quelli del vaiolo umano. Dopo il periodo di incubazione, che varia dai 5 ai 21 giorni, l’infezione si manifesta con una fase febbrile che dura solitamente da 1 a 3 giorni e presenta sintomi quali:

• febbre
• dolori muscolari
• cefalea
• rigonfiamento dei linfonodi
• spossatezza

Alla fase febbrile segue quella dell'eruzione cutanea, che dura da 2 a 4 settimane. Le lesioni sulla pelle evolvono da macule (lesioni piatte) a papule (lesioni rilevate, ferme e dolorose) a vescicole (piene di liquido chiaro) a pustole (piene di pus), seguite da croste che poi cadono o lasciano cicatrici. È possibile diffondere il vaiolo delle scimmie finché si manifestano i sintomi, quindi dall'inizio dei sintomi fino alla completa guarigione del rash e delle croste.

La malattia, nella maggior parte dei casi, si risolve spontaneamente stando a riposo e senza terapie specifiche. Possono essere consigliati al paziente terapie di supporto, ovvero volte ad alleviare i sintomi e prevenire complicazioni, quali antidolorifici o antipiretici. Tuttavia può manifestarsi in forma più grave ed essere letale soprattutto in gruppi di popolazione particolarmente fragili come bambini, donne in gravidanza, persone immunodepresse. Le complicanze del vaiolo delle scimmie possono includere:

• infezioni secondarie
• broncopolmonite
• sepsi
• encefalite
• infezione della cornea con conseguente perdita della vista

Esistono dei trattamenti specifici?

Sebbene il trattamento principale per il vaiolo delle scimmie sia di supporto per lenire la sintomatologia dell’infezione, sono disponibili alcuni farmaci antivirali che possono essere utilizzati in casi specifici.

Il farmaco antivirale più comunemente utilizzato è tecovirimat (ST-246 o TPOXX). Questo farmaco è stato originariamente sviluppato per trattare il vaiolo umano, ma ha dimostrato efficacia anche contro altri orthopoxvirus, incluso mpox. Tecovirimat agisce inibendo una proteina molto conservata in tutti gli orthopoxvirus e che è essenziale per la replicazione e diffusione di questi virus, impedendone il rilascio dalle cellule infette.

In Europa, la European Medicines Agency ha dato il via libera per l'uso del tecovirimat nel trattamento del vaiolo delle scimmie in persone a maggior rischio di sviluppare una malattia grave o potenzialmente letale. Queste includono:

• Persone con un sistema immunitario gravemente compromesso, come quelle con virus dell’immunodeficienza umana (HIV) non controllato, leucemia o linfoma, malattie autoimmuni, o che stanno seguendo un trattamento chemioterapico o hanno subito un trapianto d'organo.
• Persone con condizioni cutanee attive che possono causare infezioni diffuse, come dermatite atopica, eczema, ustioni, impetigine, herpes attivo, psoriasi o malattia di Darier.

Oltre al tecovirimat, ci sono altri farmaci come brincidofovir e cidofovir, che possono essere usati per trattare il vaiolo delle scimmie in situazioni particolari. Questi farmaci non sono autorizzati dalle agenzie regolatorie e il loro uso è limitato a causa di potenziali effetti collaterali a livello renale, epatico e gastroenterico. Sono in corso studi per valutare l'efficacia di altri farmaci antivirali nel trattamento del vaiolo delle scimmie.

Esiste un vaccino?

Il vaccino contro il virus del vaiolo umano (Variola) ha dimostrato di fornire protezione anche contro il vaiolo delle scimmie. In Italia, la vaccinazione obbligatoria contro il vaiolo è stata interrotta nel 1977 poiché la vaccinazione ha permesso di eradicare completamente la malattia a livello mondiale.

In seguito alla dichiarazione di emergenza di salute pubblica internazionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità il 23 luglio 2022, la European Medicines Agency ha autorizzato l'utilizzo di MVA-BN - prodotto dalla Bavarian Nordic con il nome commerciale IMVANEX - anche per la vaccinazione contro mpox. Questo era già disponibile dal 2013 per la prevenzione del vaiolo. Si tratta di un vaccino la cui origine risale agli ultimi anni della campagna vaccinale, promossa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, volta all’eradicazione del vaiolo umano e che fu realizzato proprio per migliorare la sicurezza dei vaccini usati fino ad allora. IMVANEX è un vaccino di terza generazione che contiene una forma indebolita del virus vaccinico denominata “virus vaccinico Ankara modificato”, che è correlato al virus del vaiolo.

A partire dal 2022, la vaccinazione è stata reintrodotta anche in Italia esclusivamente per una serie di categorie a rischio. Come si legge in una circolare del Ministero della Salute datata 8 agosto 2022, le persone che possono usufruire della vaccinazione sono: persone di età superiore ai 18 anni che hanno avuto contatti non protetti con una persona infetta, persone esposte al virus in ambito professionale quale personale medico e di laboratorio, persone gay, transgender, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini con specifici criteri di rischio. La vaccinazione non è quindi da intendersi per la popolazione generale.

Nelle persone appartenenti ai gruppi target che non sono mai state vaccinate per il vaiolo, IMVANEX viene somministrato tramite iniezione sottocutanea, con due dosi a distanza di almeno 28 giorni l’una dall’altra. Per aumentare la disponibilità di dosi, il vaccino può essere somministrato tramite due dosi per via intradermica e in questo caso viene usato una dose minore. Secondo studi recenti, questo vaccino ha mostrato un’efficacia di quasi il 70% nel prevenire il vaiolo delle scimmie durante il focolaio globale di mpox Clade IIb nel 2022. Dati recenti sembrerebbero dimostrare che la protezione del vaccino IMVANEX contro mpox sia dipendente dalla capacità del vaccino di indurre una robusta risposta cellulare (generazione di cellule T), piuttosto che da una risposta umorale (formazioni di anticorpi).

Per quanto riguarda le persone vaccinate contro il vaiolo prima della sospensione nel 1977, studi in vitro hanno evidenziato che gli anticorpi presenti in queste persone mantengono una capacità neutralizzante contro il vaiolo delle scimmie anche a oltre 45 anni dalla vaccinazione. Inoltre, studi osservazionali suggeriscono che la vaccinazione contro il vaiolo umano possa offrire una protezione fino all'85% contro il vaiolo delle scimmie. Di conseguenza, in caso di infezione da mpox, queste persone potrebbero manifestare una forma più lieve della malattia rispetto a chi non è stato vaccinato. Per queste ragioni, nelle persone appartenenti ai gruppi target che abbiano ricevuto in passato almeno una dose di vaccino antivaiolo è sufficiente la somministrazione di una sola dose di richiamo.

La vaccinazione permette di prevenire forme gravi della malattia e complicazioni letali (così come avviene con il vaccino contro il Covid), ma non si sa ancora se sia in grado di impedire il contagio. Non è ancora chiaro, inoltre, se questo vaccino possa essere efficace anche contro il ceppo Clade I, ma finora i dati provenienti dagli studi in corso sono promettenti.