December 3, 2020
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Inibitori di pompa protonica: benefici e rischi di farmaci molti usati

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Cosa sono gli inibitori di pompa protonica e a cosa servono?

Gli Inibitori di Pompa Protonica (IPP) sono tra i farmaci gastroprotettori più prescritti, che agiscono bloccando la produzione di acido cloridrico nello stomaco per una lunga durata (dalle 18 alle 24 ore). Questi farmaci sono utilizzati per curare la gastrite, l’ulcera peptica e il reflusso gastroesofageo, patologie che possono o meno essere associate a infezione da Helicobacter Pylori.

Esistono alcune situazioni in cui si rende necessario un effetto protettivo sulla mucosa gastrica, come nel caso di assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): grazie all’utilizzo di IPP si riesce a ridurre il rilascio di succhi gastrici nello stomaco.

I farmaci di questa categoria comprendono:

  • l’omeprazolo
  • il pantoprazolo
  • il lansoprazolo
  • l’esomeprazolo
  • il rabeprazolo.

La loro efficacia si è dimostrata sovrapponibile così come i possibili effetti collaterali.

Qual è il meccanismo d’azione degli inibitori di pompa protonica?

Gli inibitori di pompa protonica funzionano andando ad inibire in maniera specifica l'enzima H⁺/K⁺ ATPasi, noto appunto come pompa protonica, presente sulle cellule che rivestono lo stomaco e che sono deputate alla produzione di succhi gastrici (cellule parietali gastriche).In questo modo viene inibito l’ultimo passaggio della produzione di acido cloridrico nello stomaco. Tale inibizione è dose-dipendente e interessa tanto la secrezione a digiuno (o acida basale) che quella indotta dall'assunzione di cibo.

Gli inibitori di pompa protonica sono in realtà dei pro-farmaci, ovvero dei farmaci che si attivano solo in un ambiente acido.

Infatti, questi vengono convertiti nella loro forma attiva solo una volta giunti nelle cellule parietali gastriche. La secrezione di acido gastrico ricomincia solo quando vengono prodotte e rilasciate nuove molecole di H+/K+-ATPasi. In questo modo, nonostante gli inibitori della pompa protonica riescano a “sopravvivere” nel sangue solo per due ore al massimo, la secrezione acida viene inibita per un tempo più lungo (24-48 ore).

Quando gli IPP sono rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale?

Sulla base di evidenze scientifiche e dei dati clinici disponibili, il sistema sanitario nazionale (SSN) prevede il rimborso di questi farmaci solo in alcuni casi, regolamentati dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), attraverso le NOTE 1 e 48.

La NOTA 1 prevede che il rimborso della prescrizione degli IPP sia limitato alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore, durante un trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o durante una terapia con aspirina a basse dosi, purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:

  • storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita
  • concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici
  • età avanzata

La NOTA 48 prevede che il rimborso dei gastroprotettori sia normato dalla durata del trattamento, e cioè 4 settimane oppure occasionalmente 6, per curare:

  • ulcera duodenale o gastrica, in associazione a farmaci per l'eradicazione dell'infezione
  • reflusso gastroesofageo (primo episodio)

Viene rimborsato anche in caso di trattamenti prolungati, da rivalutare dopo un anno per:

  • sindrome di Zollinger-Ellison
  • ulcera duodenale o gastrica recidivante
  • malattia da reflusso gastroesofageo (recidivante)

Quanto sono usati gli IPP in Italia?

Gli IPP sono una delle categorie di farmaci più prescritti in Italia, nonostante le raccomandazioni dell’AIFA e le limitazioni imposte: si stima, infatti che gli utilizzatori siano circa 3,5 milioni, il 21% della popolazione totale. Il loro utilizzo inoltre aumenta con l’aumentare dell’età, raggiungendo una prevalenza d’uso del 60% nei soggetti con età pari o superiore ai 75 anni.

Purtroppo, gli IPP sono sempre più spesso prescritti senza una vera necessità clinica, per periodi di tempo troppo lunghi e in dosi superiori a quelle raccomandate. È importante invece che la durata del trattamento sia decisa dal medico curante, che valuta poi anche l’eventuale ripetizione della cura: infatti, l’assunzione non deve essere prolungata a meno che non sia strettamente necessario.

Il motivo è da ricondursi all’elevata efficacia di questi farmaci nel controllare i disturbi del tratto gastro-intestinale superiore, tanto che i pazienti hanno quasi il timore di sospendere il trattamento e che i sintomi possano ripresentarsi, per un fenomeno chiamato “effetto rebound”. Per evitare che questo succeda, è necessario diminuire gradualmente le dosi in un periodo di 4-8 settimane.

Gli inibitori di pompa protonica sono farmaci sicuri?

Gli IPP sono sostanzialmente farmaci sicuri, anche se come qualsiasi altro farmaco possono causare effetti collaterali, soprattutto quando se ne fa un uso prolungato.

Gli effetti collaterali a breve termine sono di solito transitori e reversibili come:

  • cefalea
  • diarrea
  • rush cutaneo
  • reazioni anafilattiche.

A lungo termine possono invece causare effetti più severi come uno scarso assorbimento e conseguente carenza di vitamina B12, magnesio e calcio, tutti importanti per il sistema muscolo-scheletrico. In soggetti a rischio, come chi soffre di osteoporosi, possono aumentare il rischio di fratture. Inoltre, modificando il pH dello stomaco, possono favorire lo sviluppo di infezioni intestinali, come quelle causate da Helicobacter Pylori o Clostridium Difficile. Queste infezioni sono piuttosto pericolose perché possono portare alla comparsa di tumori allo stomaco o all’intestino.

Altri effetti collaterali dimostrati sono la maggiore insorgenza di polmoniti e di malattie renali, a cui sembrano essere più suscettibili i pazienti anziani, che spesso sono affetti anche da altre patologie concomitanti e che, per questo motivo, assumono più farmaci contemporaneamente, esponendosi quindi a maggior rischio di interazioni farmacologiche.

E' da evidenziare, purtroppo, anche un aumento del 25% della mortalità in chi assume inibitori di pompa protonica. Uno studio di coorte che ha coinvolto 350.000 persone seguite per più di 5 anni negli USA ha fatto emergere che il rischio aumenta con l'aumentare dell’esposizione, tanto che chi li assume per 3-6 mesi si espone ad un’aumento della mortalità pari al 17% rispetto a chi li prende da meno di un mese , e chi li assume per 1-2 anni si espone ad un aumento del rischio del 51% in più rispetto a chi li assume per minor tempo. Tenendo presente che uno studio di coorte non può stabilire con certezza un rapporto di causa-effetto, i dati prodotti sembrano essere coerenti con quelli riportati da una revisione sistematica di 6 precedenti studi retrospettivi: questa revisione documentava un aumento della mortalità generale e cardiovascolare in tutti quei pazienti che assumevano IPP.

Quali sono le loro controindicazioni principali?

L'uso degli inibitori di pompa protonica è controindicato in alcune situazioni, come:

  • in caso di risaputa allergia allo stesso IPP come anche ad uno o più degli altri componenti del medicinale (altri principi attivi ed eccipienti) che si deve utilizzare. Generalmente, è controindicato l'uso di questi principi attivi anche in caso di allergia nota ad altri farmaci inibitori di pompa protonica, diversi da quello che si dovrebbe assumere;
  • in caso si soffra di disturbi al fegato (insufficienza epatica);
  • in caso si assumano altri farmaci insieme o in maniera ravvicinata, in quanto gli IPP possono instaurare diverse interazioni farmacologiche. In particolare, essi possono interferire con il metabolismo di antifungini, anticoagulanti, antiepilettici, antidepressivi, antibiotici, cardiotonici ecc. In ognuno di questi casi è quindi fondamentale informare il proprio medico circa eventuali terapie farmacologiche in corso prima di iniziare un trattamento con inibitori di pompa protonica.

Si possono assumere gastroprotettori durante la gravidanza?

Tra i diversi IPP, quello più utilizzato in gravidanza è l’omeprazolo: i dati riportati in letteratura hanno dimostrato che l'assunzione di questo farmaco non mette a rischio la salute del nascituro.

Per quanto riguarda invece gli altri gastroprotettori, non esistono dati di sicurezza sull’uomo a supporto della loro sicurezza, e quindi se ne sconsiglia l’utilizzo durante la gravidanza.

Esistono farmaci alternativi agli inibitori di pompa protonica?

In alternativa agli IPP, possono essere utilizzati:

  • Sodio alginato (es. Gaviscon®), Magnesio Idrossido + algeldrato (es. Maalox®) da assumere al bisogno;
  • Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina, come la ranitidina, in caso di bisogno continuativo. Questa è un’altra classe di gastroprotettori raccomandata in caso di comparsa di effetti collaterali gravi legati agli inibitori di pompa protonica.

Inoltre, per prevenire i sintomi si possono adottare alcuni cambiamenti nello di stile di vita, osservando piccoli accorgimenti come ad esempio:

  • limitare cibi grassi, caffè, alcool, cibi piccanti, pomodoro, agrumi, bevande gassate, menta
  • smettere di fumare
  • tenere sotto controllo il peso corporeo
  • effettuare pasti regolari e non andare a dormire subito dopo mangiato
  • dormire con la testa sollevata
  • non indossare indumenti stretti

Qual è l’impegno dell’Istituto Mario Negri nella ricerca sugli inibitori di pompa protonica?

Per limitare l’utilizzo eccessivo ed inappropriato di questi farmaci negli anziani, una categoria di persone particolarmente vulnerabile agli effetti collaterali dei gastroprotettori, il team guidato da Carlotta Franchi, Unità di Ricerca Farmacoepidemiologica nell’Anziano, ha messo a punto un progetto che si propone di aiutare i medici di medicina generale nella scelta di come e quando prescrivere gli IPP a questi pazienti.

Il progetto ha vinto un finanziamento del Ministero della Salute (Progetto di Ricerca Finalizzata Giovani Ricercatori), che vedrà la collaborazione con l’Università Federico II di Napoli, l’IRCCS Multimedica di Milano, l’ATS di Bergamo e l’ASL di Caserta.

Il progetto evidenzia quanto i medici di base siano un vero e proprio punto di riferimento per gli anziani, quando si parla di salute.

Gli obiettivi sono:

  1. migliorare le capacità prescrittive degli IPP dei medici di medicina generale sia a breve che a lungo termine;
  2. sensibilizzare ad un corretto utilizzo i pazienti che utilizzano questi farmaci.

Dopo un primo periodo di osservazione del lavoro di prescizione, durante il quale saranno analizzati i database amministrativi dell’ATS di Bergamo e l’ASL di Caserta, tutti i medici di base di questi territori saranno invitati a partecipare allo studio.

A coloro che aderiranno sarà inviato il seguente materiale:

  • un’informativa generale in cui si spiegano quali sono le condizioni necessarie, affinché una prescrizione di IPP sia considerata appropriata;
  • un poster informativo da mostrare nel proprio studio medico, che riassume le indicazioni per usare questi gastroprotettori;
  • volantini destinati ai pazienti con tutte le informazioni sugli IPP;
  • consigli da seguire per limitare e addirittura sospendere l’utilizzo di questi farmaci.

Portando a compimento questo progetto Carlotta e i ricercatori della sua Unità sperano di poter dare supporto ai medici di medicina generale così da riuscire ad avere un impatto significativo sia sulla salute e sulla sicurezza dei pazienti che sulla riduzione dei costi non necessari per il SSN.

Carlotta Franchi - Unità di Ricerca di Farmacoepidemiologica nell'anziano - Laboratorio di Valutazione della Qualità delle Cure e dei Servizi per l'Anziano - Dipartimento di Neuroscienze

Editing Raffaella Gatta - Content Manager

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