Che cos'è la fibrosi cistica?

La fibrosi cistica è una delle malattie genetiche rare gravi più diffuse. In Italia si stima che colpisca un bambino su ogni 3.000 nati (sia maschi sia femmine, senza distinzione di sesso) e che circa 6.000 persone convivano con la patologia.

La causa è una mutazione nel gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator): se ne conoscono oltre duemila e portano alla produzione di forme alterate della proteina omonima, che ha il compito di regolare l’idratazione delle mucose. Come conseguenza, le secrezioni corporee tendono a diventare più dense e viscose. Questo ha un impatto su diversi apparati, in particolare su quello respiratorio - con frequenti infezioni - e digerente - con possibili infezioni e danni a pancreas, intestino e fegato, legati soprattutto all’ostruzione dei dotti. I sintomi e la gravità della malattia possono variare a seconda della mutazione.

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Come si trasmette?

La fibrosi cistica è una malattia genetica autosomica recessiva. Questo tipo di malattie sono condizioni ereditarie causate da mutazioni nei geni situati in una delle 22 coppie di cromosomi autosomici, cioè tutti i cromosomi ad eccezione di quelli sessuali X e Y. Nelle malattie autosomiche dominanti, una sola copia mutata del gene è sufficiente per causare la malattia, mentre nelle malattie autosomiche recessive (come la fibrosi cistica, appunto) entrambe le copie del gene devono essere mutate per manifestare la condizione.

Una persona che abbia una copia normale del gene CFTR e una copia mutata è detta portatore. In questo caso non si ha alcun sintomo della malattia e si può scoprire di essere portatori soltanto in seguito alla nascita di un figlio malato o tramite uno specifico test genetico. Può essere portatore di fibrosi cistica anche una persona che non ha alcun caso di malattia in famiglia.

In Italia si stima che una persona su 30 circa sia un portatore del gene mutato per la fibrosi cistica e che una coppia su 900 sia costituita da due portatori. In una coppia di portatori, per ogni gravidanza, le probabilità di concepire un figlio malato o portatore sono:

• 1 su 4 di avere un figlio affetto da fibrosi cistica,
• 1 su 2 di avere un figlio portatore, ma non è affetto da fibrosi cistica,
• 1 su 4 di avere un figlio né portatore né malato.

La frequenza dei portatori varia a seconda delle popolazioni, con maggiore frequenza nei Paesi europei e nordamericani rispetto a quelle di origine africana o asiatica.

Il test di screening genetico per la fibrosi cistica

Il Servizio Sanitario Nazionale a oggi offre il test per l’identificazione del portatore a persone con parenti affetti da fibrosi cistica e, talvolta, a coppie che intraprendono percorsi di procreazione assistita. Il test – che abitualmente si effettua con un esame del sangue – può essere offerto ai singoli o alla coppia in fase pre-concezionale o prenatale, durante la gravidanza. Come tutti i test di screening per la popolazione generale, anche quello per la fibrosi cistica è imperfetto, perché non individua il 100% dei portatori: dato che non si conoscono tutte le mutazioni del gene CFTR, alcune persone potrebbero risultare negative al test ma essere in realtà portatori.

Come avviene la diagnosi della fibrosi cistica?

Nella maggioranza dei casi, la fibrosi cistica viene diagnosticata subito dopo la nascita per mezzo dello screening neonatale, obbligatorio per legge e oggi implementato in tutte le regioni. Alcune forme, che riguardano circa il 10% dei casi totali, possono essere identificate in una fase più adulta della vita.

Come si manifesta la fibrosi cistica: i principali sintomi

Esistono diverse forme di fibrosi cistica, con gravità diverse. Come anticipato, tra le conseguenze vi sono le infezioni respiratorie recidivanti, che tendono a diventare croniche e sono dovute alle secrezioni che ristagnano in bronchi e polmoni. Altri sintomi possono essere difficoltà nella digestione e malnutrizione - dovute al malfunzionamento del pancreas esocrino - ritardo di crescita, malattie del fegato (epatopatie) cronica, aumento della concentrazione di sale nel sudore, diabete. Negli uomini, la malattia può causare infertilità.

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Fibrosi cistica: cure e trattamenti disponibili

Non c’è ancora una terapia risolutiva, ma esistono trattamenti per i sintomi della malattia che si possono raggruppare in farmaci, fisioterapia e dieta.

Vengono utilizzati antibiotici per via orale o intravenosa per le infezioni polmonari, aerosol di antibiotici e farmaci per fluidificare le secrezioni, viene svolta una fisioterapia respiratoria quotidiana e si segue una nutrizione ipercalorica. Le persone con insufficienza respiratoria grave possono essere sottoposte a trapianto polmonare. Altri trattamenti o farmaci vengono utilizzati a seconda dei sintomi.

Data la complessità della malattia, che colpisce più organi e ha un effetto importante sulla qualità della vita, per curare al meglio le persone con fibrosi cistica sono stati istituiti per legge (548/93) dei Centri multiprofessionali dedicati.

I farmaci modulatori

Per molte forme di fibrosi cistica – che corrispondono a specifiche mutazioni del gene CFTR – sono disponibili farmaci modulatori, ovvero farmaci in grado di correggere il funzionamento della proteina CFTR difettosa. Questi farmaci hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre i problemi polmonari e altri sintomi correlati alla fibrosi cistica. Purtroppo, però, non coprono tutte le mutazioni del gene e sono indicati solo per alcune fasce di età. In Italia oggi circa il 10% delle persone con fibrosi cistica rimane escluso dai farmaci modulatori. Va anche detto che, essendo utilizzati da pochi anni, eventuali effetti avversi a lungo termine non sono ancora noti.

Fibrosi cistica: quali sono le aspettative di vita?

Gli standard di cura internazionali, insieme ad altri fattori come lo screening neonatale, hanno permesso di aumentare l’aspettativa di vita delle persone con fibrosi cistica, che fino a qualche decennio fa non superava i pochi anni. Grazie ai continui progressi delle cure e dell’assistenza, oltre il 50% della popolazione con fibrosi cistica in Italia è attualmente costituita da adulti. L’aspettativa di vita per chi nasce oggi e potrà accedere alle nuove terapie supera i 60 anni (valore mediano; significa che la metà delle persone colpite vive di meno e metà vive di più). Questo anche grazie a test diagnostici in grado di identificare quelle forme di malattia meno comuni non individuate dallo screening, e ai centri di cura dedicati.

Mancano ancora dati certi, ma è possibile che l'estensione dell'attesa di vita aumenti la frequenza di note complicanze (per esempio diabete, frequente in fibrosi cistica, o tumori intestinali, più rari) o faccia emergere comorbilità più tipiche dell'età avanzata, come quelle cardiovascolari.

L'impegno del Mario Negri per l'estensione dello screening dei portatori

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L’Istituto Mario Negri, in collaborazione con la LIUC – Università Cattaneo di Castellanza (Varese) – ha condotto una valutazione di Health Technology Assessment (HTA) dello screening del portatore di fibrosi cistica. L'obiettivo è stato quello di valutare l’impatto economico-organizzativo, sociale, etico, e degli aspetti di sicurezza e di efficacia dell’introduzione di uno screening rivolto a tutti gli individui e alle coppie in età fertile, indipendentemente dal grado di familiarità. Carlo Castellani è Il responsabile scientifico del progetto, che è stato finanziato dalla Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica. I risultati sono stati pubblicati nel settembre 2023.

Per condurre la valutazione sono state utilizzate diverse metodologie: revisione della letteratura, modelli di analisi economica e interviste.

• Dalla revisione sistematica della letteratura è risultata una mancanza di dati solidi e aggiornati sull’efficacia di un eventuale screening del portatore.
• I modelli di valutazione economica e di impatto sul budget applicati a diversi scenari hanno mostrato un ritorno dell’investimento a sei anni dall’introduzione dello screening, nonostante importanti sforzi economici e organizzativi.
• Le interviste a professionisti sanitari, persone con fibrosi cistica, familiari e cittadini hanno evidenziato in generale un atteggiamento positivo verso lo screening, con alcuni importanti richiami a considerare possibili ricadute sulle persone con fibrosi cistica, che potrebbero sentirsi stigmatizzate o escluse dalla società.

Considerando la mancanza di informazioni su aspetti importanti dello screening – dal punto di vista organizzativo, ma anche di impatto sociale –, uno studio pilota su un’area territoriale ampia permetterebbe di definire l’operatività di un eventuale programma di screening esteso.

Il ruolo del volontariato e delle associazioni

La Lega Italiana Fibrosi Cistica è un’associazione di persone con fibrosi cistica e familiari con sedi sul territorio nazionale. Da decenni collabora con i Centri fibrosi cistica per il miglioramento delle cure e dell’assistenza sanitaria, per la tutela dei diritti e l'aumento della qualità della vita delle persone con fibrosi cistica. Ha partecipato al progetto HTA coinvolgendo alcune persone dell’associazione che hanno risposto alle interviste.

La Fondazione per la ricerca sulla Fibrosi cistica ha sedi regionali e locali con gruppi di volontari – tra cui persone con fibrosi cistica e familiari - che si occupano di raccogliere fondi e decidono quali progetti sostenere. Il progetto HTA è stato sostenuto grazie a questi fondi. Due rappresentanti di sedi locali (Ferrara e Milano) hanno partecipato al gruppo multidisciplinare del progetto HTA.