Cos'è l'ictus cerebrale, quali i sintomi iniziali e le conseguenze, i trattamenti e le strategie di prevenzione più efficaci collegate a questa patologia, che rappresenta la prima causa di disabilità nel mondo e la terza causa di morte in Italia.
L’ictus è una grave condizione neurologica che si verifica quando il flusso sanguigno verso una parte del cervello o verso il midollo spinale, viene improvvisamente interrotto o ridotto. L'ictus può̀ interessare sia il cervello (in particolare gli emisferi cerebrali, tronco encefalico e cervelletto), e in questo caso parliamo di ictus cerebrale, sia, molto più raramente, il midollo spinale (ictus midollare). Quando riguarda il midollo spinale si parla di lesioni ischemiche o emorragiche.
L’ictus cerebrale rappresenta la terza causa di morte nei paesi sviluppati (Italia compresa) e la prima causa di disabilità nel mondo. In Italia si verificano 2-3 casi di ictus ogni 1.000 abitanti ogni anno, vale a dire che ogni medico di famiglia registra 2-3 casi nuovi all’anno. L’incidenza, grazie alla maggiore attenzione alla prevenzione primaria, è in diminuzione mentre la prevalenza (ovvero le persone che sopravvivono a un ictus) e i costi sono decisamente in aumento.
L’ictus cerebrale (anche definito infarto cerebrale, colpo apoplettico, attacco apoplettico, stroke ecc.) è un disturbo causato da un improvviso deficit neurologico di entità variabile e persistente nel tempo, caratterizzato da una perdita di motricità, sensibilità o di una delle funzioni superiori (come memoria, linguaggio, capacità di ragionamento, di pianificazione).
Solitamente l’ictus si manifesta in modo acuto o rapidamente progressivo. A questa fase segue poi un periodo di stazionarietà dopo la quale si assiste ad un recupero graduale, solitamente incompleto.
La gravità dell’ictus è estremamente variabile in quanto può provocare:
L’ictus è causato dalla sofferenza o dalla morte di cellule o di fibre nervose alle quali viene di colpo a mancare il sangue ossigenato. La gravità delle conseguenze dipende dalla durata di questa interruzione o diminuzione.
Le ragioni possono essere diverse, come ad esempio:
In tutti i casi si tratta di un’alterazione del flusso sanguigno e di conseguenza dell’apporto di ossigeno a livello cerebrale.
Per essere precisi va detto che il flusso del sangue cerebrale è in media 49 ml per 100g tessuto. Questo flusso, generalmente, si autoregola ed è capace di mantenere costante la pressione sanguigna per valori compresi fra 50 e 160 mm Hg. Tuttavia, per le ragioni citate prima, può̀ accadere che questo flusso si alteri portando a conseguenze più̀ o meno gravi.
In particolare:
Da qui si capisce perché il fattore tempo sia importante nel determinare le conseguenze di un ictus. Ogni minuto che passa dal superamento della soglia critica vengono persi 1.9 milioni di neuroni, 14 miliardi di sinapsi e 12 Km di fibre nervose. Ogni 4 minuti 1/100 pazienti si ritroverà̀ con maggiore disabilità e ogni 6 minuti 1/100 pazienti perderà̀ la propria autonomia.
In base alle cause scatenanti, possiamo distinguere due diversi tipi di ictus cerebrale, e cioè̀ ictus emorragico e ictus ischemico.
Gli attacchi ischemici transitori (TIA) spesso vengono facilmente scambiati per Eventi Neurologici Acuti Transitori (noti anche come TNA o Transient Neurological Attacks). Le cause dei TNA, e cioè di eventi non di origine ischemica, possono essere:
I sintomi più frequenti degli attacchi ischemici transitori (TIA) sono, invece:
Al contrario, non sono collegabili ad attacchi ischemici transitori:
L'ischemia cerebrale definisce una condizione in cui l'apporto di sangue al cervello è ridotto. Può essere causata da una varietà di fattori, tra cui aterosclerosi, trombosi, embolia, malattie vascolari, malattie autoimmuni, traumi e malformazioni arterovenose. Si tratta di una condizione precoce che potrebbe portare in alcuni casi ad un ictus, cioè una condizione medica in cui l'afflusso di sangue al cervello è interrotto o gravemente limitato, con serie conseguenze cliniche.
L'ischemia cerebrale può portare a diversi sintomi, tra cui mal di testa, vertigini, perdita di equilibrio, confusione, perdita di memoria e debolezza in uno o più arti. L'ictus, d'altra parte, può avere una serie di effetti più gravi, come paralisi, perdita della capacità di parlare o di comprendere, disabilità permanenti e morte.
I fattori di rischio relativi alla comparsa di un ictus sono tanti. Il primo è sicuramente l’età̀, seguito poi dall’ipertensione, da un’elevata percentuale di colesterolo nel sangue (ipercolesterolemia), dal restringimento della carotide (stenosi carotidea) e dalla fibrillazione atriale.
Altri fattori di rischio piuttosto comuni sono:
Nel complesso, quindi, 10 fattori di rischio trattabili sono responsabili di almeno il 90% del rischio. Bisogna tener conto poi anche di determinate attività̀ a rischio (sport competitivi, coito) e dell’assunzione di farmaci o sostanze stupefacenti (amfetamine, cocaina).
Vi sono poi alcune malattie non aterosclerotiche che possono essere causa di ictus:
Un ictus può̀ essere anche la conseguenza di un impiego erroneo di farmaci, come stupefacenti, o di complicanze emboliche di trattamenti endovascolari, problemi e malattie cardiache, malattie del sangue (es. anemia falciforme, leucemie ect).
Nell’ictus cerebrale è importante distinguere la prevenzione primaria dalla prevenzione secondaria.
La prevenzione primaria consiste nel prevenire l’ictus limitando i fattori di rischio. In questo senso, come per qualsiasi patologia, è importante curare il proprio stile di vita in termini di abitudini alimentari e attenzione all’attività̀ fisica.
La prevenzione secondaria consiste invece nell’evitare che l’ictus si ripeta quando già si sono verificate ischemie cerebrali significative. Quindi è fondamentale la diagnosi precoce e la terapia chirurgica, farmacologica e comportamentale delle condizioni patologiche che predispone alla patologia.
I sintomi dell’ictus si distinguono sulla base della sede e dell’estensione dell’area del cervello colpita. La loro caratteristica è che insorgono all’improvviso manifestandosi attraverso una brusca difficoltà nel muovere un braccio o una gamba oppure un lato della faccia.
Generalmente, l’ictus colpisce un solo lato del corpo, di solito dalla parte opposta rispetto alla lesione cerebrale. Spesso, insieme a questo evento l’individuo trova difficoltà nel trovare le parole o a capire ciò̀ gli altri gli stanno dicendo. In questo caso le aree compromesse sono quelle del linguaggio e della possibilità̀ di comunicare verbalmente. Altri sintomi sono disturbi improvvisi alla vista di un solo occhio o di entrambi, un mal di testa intenso, l’insorgenza di uno stato confusionale, la perdita di sensibilità̀ e la sensazione improvvisa di senso di vertigine, problemi di deambulazione o di coordinazione.
Gli effetti dello stroke possono limitarsi a questi sintomi iniziali oppure diventare via via più intensi fino ad aggravarsi nel corso di poche ore o giorni. Quindi, una persona potrebbe avvertire dapprima una mano addormentata e poi risentire del torpore al braccio e alla spalla. Nei casi più gravi, si può̀ arrivare addirittura ad avere una perdita di coscienza. Ciò si verifica più spesso nel caso degli ictus emorragici, quando il sangue si ammassa nel cervello esercitando una pressione sui vasi confinanti, estendendosi in un’area più̀ ampia.
Se si identifica uno o più̀ di questi sintomi, è bene recarsi molto velocemente al Pronto Soccorso più vicino.
Quando col tempo si accumulano nell’encefalo diverse lesioni cerebrali, la patologia si complica andando ad interessare entrambi gli emisferi e le funzioni collegate.
Le conseguenze riguardano la difficoltà a:
A tutto ciò può accompagnarsi un decadimento cognitivo. Queste malattie sono catalogate come encefalopatia vascolare multi-infartuale, arteriosclerosi cerebrale, sindrome pseudo-bulbare e demenza vascolare. I fattori di rischio sono quelli già presi in considerazione, ma il più importante è l’ipertensione arteriosa.
In caso di sospetto ictus è tassativo il ricovero nell’Ospedale più vicino, meglio se dotato di Stroke Unit. Tale Unità di Degenza è costituita da personale medico addestrato e preparato ad intervenire in tempi brevi a ripristinare il flusso sanguigno a livello dei vasi occlusi. I reparti dotati di queste unità sono stati organizzati solo a partire dal 2020 sulla scorta delle Unità Coronariche annesse ai reparti di Cardiologia e si sono poi moltiplicati per costituire una rete capace di garantire la presa in carico più efficace nei tempi più brevi possibili.
Solitamente, in caso di probabile ictus, già in fase di soccorso si attiva immediatamente il centro ospedaliero destinato a ricevere il paziente cosicché all’arrivo nel Dipartimento di Emergenza si possano avviare rapidamente le attività diagnostiche (TC o RM, Angio-TC o eventuale Angio-RM o Ecodoppler dei tronchi sopra-aortici, routine ematochimica, valutazione clinica e somministrazione della scala NIHSS per quantificare la gravità del deficit in atto), possibilmente entro 60 minuti dall’arrivo. Prioritaria è l’esecuzione della Tac encefalo basale, per determinare la tipologia di ictus – ischemico o emorragico- e definire la terapia.
L’equipe medica addetta alla cura in caso di ictus è costituita da:
Anche nei casi di deficit transitorio (TIA) è opportuno rivolgersi ad un centro esperto, che effettuerà la corretta valutazione (eventualmente in day-hospital o con un breve ricovero) del successivo rischio di ictus, definendo un’adeguata prevenzione secondaria.
Nel caso di ictus ischemico si interviene con una terapia trombolitica che prevede un’infusione endovenosa di un farmaco capace di “sciogliere” il trombo. Questa terapia è la più efficace arma a nostra disposizione per tentare di ripristinare il flusso ematico e contenere i danni nella zona di cervello minacciata dall’assenza di apporto sanguigno.
Molte variabili influenzano la probabilità di successo della terapia: il clinico dovrà attentamente e rapidamente valutarle, perché la variabile più importante è la precocità della terapia stessa, attualmente raccomandata non oltre le 4,5 ore dall’ictus. In casi particolari le neuroimmagini (ad esempio la RMN con confronto fra diffusione e perfusione) possono informarci sulla presenza di aree del cervello minacciate dall’ischemia ma ancora vitali, pur essendo stato superato il limite delle 4,5 ore dall’esordio. In centri esperti si potrà quindi proporre la trombolisi anche in questi casi.
Una ulteriore possibilità terapeutica è offerta dalla trombectomia meccanica, cioè l’intervento di disostruzione del vaso occluso agendo dall’interno dell’albero arterioso (generalmente salendo fino al vaso ostruito attraverso l’arteria femorale o la radiale). Questo approccio necessita di una diagnostica neuroradiologica specifica (angio-TC o angiografia per via arteriosa) e della figura del neuroradiologo interventista e può essere effettuata in centri esperti di III livello, con una finestra terapeutica di 6 ore o più in casi selezionati. La somministrazione di aspirina (ASA) può iniziare 24 ore dopo la terapia trombolitica, e rimane l’unica terapia per i pazienti che non possono essere sottoposti alla trombolisi.
Nell’ictus emorragico il trattamento della fase acuta prevede innanzitutto il controllo dei valori di pressione arteriosa, mantenendo la pressione sistolica non oltre i 140 mmHg. Le cause che favoriscono il sanguinamento vanno immediatamente corrette. Spesso l’ematoma e l’edema che lo circonda esercitano una notevole pressione, comprimendo il cervello e minacciando la funzione dei centri vitali troncoencefalici. Se questo avviene, si può tentare di decomprimere chirurgicamente l’encefalo, asportando la teca cranica per permettere all’encefalo di espandersi (decompressione) o intervenendo sull’area stessa dove vi è stato il sanguinamento, eliminando l’ematoma.
Questo tipo di intervento non è raccomandato negli ematomi profondi ma può invece essere considerato negli ematomi superficiali (cioè di profondità
Ai fini della prevenzione delle complicanze e della disabilità, sia nell’ictus ischemico che in quello emorragico è fondamentale nella fase acuta/subacuta il monitoraggio di:
Si deve quindi mettere in atto una precoce mobilizzazione passiva, associata eventualmente a eparina a basso peso molecolare se il rischio di TVP appare elevato. Ulteriore temibile complicanza è l’insorgenza di crisi epilettiche ripetute o di stato epilettico, che vanno trattati secondo i protocolli validati di terapia antiepilettica.
Spesso l’ictus aterotrombotico è causato da emboli che si staccano da placche aterosclerotiche all’interno dei vasi sanguigni del collo che, quando aumentano di dimensioni, causano una ostruzione (stenosi) critica del vaso stesso.
Si parla di stenosi sintomatica quando l’ischemia interessa una zona del cervello che è collegata al vaso stenotico. Se il restringimento è critico, cioè maggiore del 70% dell’ampiezza (lume) del vaso, è raccomandabile ricorrere all’intervento di disostruzione del vaso (endoarterectomia) entro le prime due settimane dall’ischemia. Nei casi di stenosi sintomatica tra 50% e 70%, così come di stenosi maggiore del 70% ma asintomatica, la chirurgia non è supportata da prove di efficacia.
Le tecniche di stenting carotideo (analoghe a quelle praticate nelle arterie coronarie) sono una alternativa valida purchè eseguite in casi selezionati ed in centri con esperienza. Un caso particolare riguarda la stenosi serrata preocclusiva o la trombosi acuta della carotide interna al collo: anche in questo caso può essere efficace l’intervento chirurgico d’urgenza, purchè sia eseguito in centri di eccellenza.
Già nella fase acuta dell’ictus è necessario far muovere il malato (mobilizzazione precoce) curando il corretto allineamento posturale e i periodici cambiamenti di postura, anche per la prevenzione delle piaghe da decubito. Appena possibile, andrà recuperata la posizione seduta eccetto che nei casi gravi o nell’ictus emorragico.
Entro un mese dall’ictus (comunque non oltre i 3 mesi) va iniziata la rieducazione del cammino, utilizzando le tecniche riabilitative e strumentali più idonee, secondo la tipologia del paziente e l’esperienza specifica del riabilitatore.
Anche i disturbi del linguaggio (sia di tipo afasico che disartrico) e le difficoltà nella deglutizione (disfagia) devono essere precocemente valutate e trattate da un logopedista, in collaborazione con un dietista che programmi l’adeguato apporto nutrizionale. E’ particolarmente importante valutare il rischio di passaggio di cibo nelle vie aeree e il rischio di polmonite da ingestione, cautelandosi mediante l’applicazione di una sonda naso gastrica o procedendo talora, a seconda del caso, ad una gastrostomia percutanea (PEG).
Infine, i deficit cognitivi, soprattutto il deficit di attenzione, devono essere precocemente presi in carico, potendo ostacolare notevolmente il successo del percorso riabilitativo.
Nei casi meno fortunati l’ictus lascia dei deficit, che possono interessare sia l’aspetto motorio che quello cognitivo e/o psicologico. Per questo la riabilitazione è parte integrante della terapia.
L’obiettivo principale è di permettere al paziente di raggiungere la massima autonomia possibile.
Per definire il piano riabilitativo è necessaria una valutazione collegiale multidisciplinare, che coinvolga il paziente stesso ed il caregiver.
Per quanto riguarda il deficit funzionale viene impiegato l’Indice di Barthel e la Functional Indipendence Measure.
La valutazione terrà conto di tutti quei fattori che possano indicare la possibilità di recupero, come:
Una attenta analisi di tutti questi fattori è l’unica garanzia per definire un piano riabilitativo efficace, che proprio per questo richiede strutture dedicate.
In generale, se la prognosi funzionale sembra favorevole ed è necessaria un’assistenza medico-infermieristica continuativa, è consigliato iniziare un trattamento riabilitativo intensivo in strutture competenti entro i primi 30 giorni dall’ictus. Se invece è possibile una gestione riabilitativa domiciliare o in servizi di day-hospital, al paziente deve essere comunque assicurata la compresenza di tutte le figure necessarie (medico, fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, psicologo esperto in valutazione e training dei deficit cognitivi).
I pazienti con disabilità gravi non gestibili a domicilio dovranno essere indirizzati a Residenze Sanitarie Assistenziali, senza mai perdere di vista l’obiettivo del mantenimento dell’autonomia residua, per quanto limitata, e della continuità delle relazioni familiari e sociali.
Sebbene l’avvento della trombectomia meccanica in associazione con la trombolisi abbia migliorato le condizioni dei pazienti con ictus ischemico, a questo trattamento riesce ad arrivare il 60% dei pazienti, a causa di alcuni limiti:
La ricerca sperimentale ha quindi l’obiettivo principale di identificare nuovi bersagli farmacologici, per ampliare le opportunità di trattamento dei pazienti.
All’interno del Dipartimento di Neuroscienze, il team dell’Unità di Fisiopatologia delle Funzioni Cerebrovascolari, coordinato da Stefano Fumagalli, sta approfondendo il ruolo patologico di un sistema infiammatorio che si attiva dopo l’ischemia cerebrale, il sistema del complemento. Questa reazione infiammatoria rappresenta la prima linea immunitaria difensiva del nostro organismo contro agenti patogeni. Si tratta di una potente risposta immunitaria ancestrale, conservata a partire dalle specie meno evolute, che deve essere attivata solo quando necessario per difendere l’organismo. Il sistema del complemento tuttavia può essere attivato anche da una condizione patologica che, come l’ictus ischemico, determina delle modificazioni vascolari.
I ricercatori sperano di definire le modificazioni che avvengono sui vasi di un cervello ischemico e che sono responsabili dell’attivazione del sistema del complemento. Il sistema del complemento, a sua volta, innesca meccanismi patologici di espansione del danno cerebrale, tra cui eventi tromboinfiammatori che peggiorano ulteriormente la circolazione sanguigna cerebrale dopo l’ictus.
L’obiettivo della ricerca è capire come limitare l’attivazione del sistema del complemento dopo l’ictus ischemico, al fine di ripristinare o conservare la funzione vascolare e limitare le conseguenze dell’ischemia cerebrale. Infatti è di vitale importanza che la funzionalità vascolare sia mantenuta nelle ore e nei giorni che seguono l’evento iniziale, al fine di supportare una più efficace irrorazione sanguigna nel cervello ischemico.
Dai lavori precedenti del gruppo di ricerca di Maria Grazia De Simoni, sappiamo che una particolare proteina del sistema del complemento, chiamata mannose-binding lectin (MBL), è un mediatore centrale del danno cerebrale a seguito di ictus ischemico. MBL rappresenta un ideale bersaglio farmacologico, considerando che è una proteina circolantenel sangue, quindi facile da raggiungere senza la necessità di oltrepassare la barriera cerebrale, un limite importante per molti farmaci neuroprotettivi che in passato non hanno mostrato una chiara efficacia clinica.
Al momento i ricercatori sono impegnati nell’identificazione di nuove piccole molecole attive contro MBL, la cui efficacia si sta testando in modelli sperimentali di ictus ischemico.
Inoltre, è stato dimostrato che la misurazione dei livelli nel sangue delle proteine del complemento in pazienti con aterosclerosi, uno dei principali fattori di rischio per l’ictus ischemico, può offrire un’opportunità diagnostica per identificare i pazienti con più alto rischio di ictus, migliorandone la prevenzione.
Da ultimo, è attiva anche una collaborazione nazionale che vede il coinvolgimento di sette centri italiani accomunati dall’interesse nello studio dell’ictus ischemico e supportati dall’ISO (Italian Stroke Organization). L’obiettivo è definire un protocollo di sperimentazione preclinica multicentrico, che risponda all’esigenza di superare alcuni limiti della ricerca di base sui modelli sperimentali di ictus, tra i quali la scarsa replicabilità dei dati e l’utilizzo di procedure non standardizzate per testare nuovi potenziali trattamenti terapeutici. Migliorare la ricerca di base avrà un impatto positivo sulla cura dei pazienti.
La rottura di un aneurisma cerebrale e conseguente sanguinamento nello spazio subaracnoideo, rappresentano la più importante causa di ictus emorragico. I sintomi comprendono cefalea improvvisa e molto intensa, associata spesso ad alterazione dello stato di coscienza fino al coma. L’emorragia subaracnoidea (ESA) e’ una condizione che colpisce prevalentemente gli adulti nella fascia di età 40-65 anni ed e’ gravata da elevata mortalità e disabilità.
Il meccanismo che porta all'emorragia subaracnoidea è molto complesso: il sanguinamento iniziale determina un aumento repentino della pressione all’interno del cervello che da origine a lesioni cerebrali precoci, responsabili della gravità clinica iniziale. La presenza di sangue nello spazio subaracnoideo determina una meningite chimica, fenomeni infiammatori persistenti ed un danno vascolare che nel 25% dei pazienti porta ad un’ischemia tardiva. Capire quali sono i meccanismi responsabili della progressione del danno cerebrale dopo emorragia subaracnoidea e che ruolo giocano i vari tipi di cellule infiammatorie nello sviluppo delle lesioni ischemiche tardive, è un aspetto fondamentale per la messa a punto di strategie terapeutiche.
Il Laboratorio di danno cerebrale acuto e strategie terapeutiche, coordinato da Elisa R. Zanier, sta studiando il ruolo della risposta infiammatoria con particolare attenzione alle popolazioni di cellule T nello sviluppo di lesioni cerebrali precoci e dell’ischemia cerebrale tardiva dopo ESA.
Le ricerche mirano alla:
In una recente pubblicazione, si evidenzia il ruolo di angiotensina 1-7 che, stimolando l’attivazione della via alternativa del sistema renina angiotensina, puo’ avere un potenziale utilizzo terapeutico per ridurre il danno cerebrale e la neuroinfiammazione dopo ESA. Inoltre, attraverso studi combinati di risonanza magnetica e misurazione di biomarcatori di danno circolanti, i ricercatori hanno potuto identificare particolari proteine nel sangue i cui livelli riflettono la gravità del danno cerebrale e che permetteranno di testare l’efficacia di nuove terapie per attenuare le conseguenze a lungo termine dell’ESA.
Le associazioni neurologiche più importanti in Italia sono:
Entrambe hanno sezioni dedicate alla patologia vascolare cerebrale.
Fra le associazioni laiche di supporto all’ictus si segnala ALICE (Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale). ALICE è presente in 19 regioni, sostenuta da volontari, malati, familiari, medici e personale di assistenza e riabilitazione. Dal 2008 è operativa anche una sezione giovani, per portare nelle scuole la conoscenza di questa patologia che, considerando le abitudini alimentari e l’aumento dei fumatori, comincia a presentarsi anche in giovane età.
Altri gruppi comprendono l’Italian Stroke Organization e la Società Italiana di Neurosonologia ed Emodinamica Cerebrale (SINSEC).
Marco Poloni - Laboratorio Malattie Neurologiche, Dipartimento di Neuroscienze
Eugenio Vitelli - Laboratorio Malattie Neurologiche, Dipartimento di Neuroscienze
Stefano Fumagalli - Laboratorio Biologia delle Malattie Neurodegenerative, Dipartimento di Neuroscienze
Alessia Valente - Laboratorio Biologia delle Malattie Neurodegenerative, Dipartimento di Neuroscienze
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